la charte de gestion du dossier patient en 10 points

0010 - DI - INF - DPA - 013 - v1 - 2009
LA CHARTE DE GESTION DU DOSSIER PATIENT
EN 10 POINTS
résumé de la charte du dossier patient du CHU de Nantes*
qui sappuie sur des textes réglementaires insérés au Code de la Santé Publique
(*disponible sur l espace INTRANET)
1
Un dossier patient est constitué pour tout patient admis en hospitalisation ou en
consultation au CHU de Nantes. Il est la propriété de létablissement.
2
Il est identifié sous un numéro unique, le N° IPP, pour tous les séjours successifs
concernant un même patient.
3 Il est articulé en deux composantes
: le dossier papier (support légal), le dossier
électronique (socle du dossier médical partagé de l établissement dans CLINICOM).
4 Le dossier papier est organisé en sous-
dossiers qui doivent tous comporter l identité du
patient, son N°IPP, le nom du service et du pôle, l identifiant jalema et l année du dernier
épisode de soin.
5 Le dossier du patie
nt est structuré, avec un classement par onglet, et contient l ensemble
des enregistrements y compris la traçabilité des informations délivrées au patient ou à son
entourage. Tous les professionnels de la filière de soins et administrative sont responsable
s de
sa tenue.
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Il est enrichi tout au long du séjour. Une vérification de la présence de l ensemble des
pièces du dossier*, de leur classement et de leur identification (nom du patient et du service)
doit être effectuée en fin de séjour avant larchiva
ge du dossier (conformément aux
dispositions de larticle R.1112-2 du code de la santé publique, modifié par décret n°2006-
119
du 06 février 2006).
7 L archivage des dossiers papier est placé sous la responsabilité du service des archives.
Les accès au d
ossier archivé du patient sont obligatoirement enregistrés (logiciel JIM). Ces
accès sont réservés aux personnes habilitées par le chef de service ou par l institution.
8 La communication du dossier papier du patient est soumise à réglementation et fait
l objet
d une traçabilité dans ce même dossier.
Lorsque le patient ou ses ayants-
droits en font la demande par écrit auprès de la Direction de
l établissement, celle- ci doit respecter les délais réglementaires.
9 Toutes les personnes qui sont amenées à m
anipuler les dossiers de patients doivent
respecter les dispositions réglementaires relatives au secret médical et professionnel.
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Les règles de gestion du dossier patient sont sous la responsabilité du chef de service qui
s assure auprès de tous ses c ollaborateurs du respect de ces règles.

0010 - DI - INF - DPA - 013 - v1 - 2009
* Extrait du Code de la Santé Publique qui fait référence
aux éléments qui constituent le dossier du patient
Article R1112 -2
Modifié par Décret n°2006 - 119 du 6 février 2006 - art. 2 JORF 7 février 2006
Un dossier médical est constitué pour cha que patient hospitalisé dans un établissement de
santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :
1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans
l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au
cours du séjour hospitalier, et notamment :
a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ;
b) Les motifs d'hospitalisation ;
c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ;
d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;
e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;
f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation
externe ou du passage aux urgences ;
g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique,
soins reçus, examens para - cliniques, notamment d'imagerie ;
h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à
l'article L. 1111 - 4 ;
i) Le dossier d'anesthésie ;
j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ;
k)
Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous
cette forme par voie légale ou réglementaire ;
l) La mention des actes t ransfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie
de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 1221-
40 ;
m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens
complémentaire s ;
n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers
o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé ;
q) Les di rectives anticipées mentionnées à l'article L. 1111 - 11 ou, le cas échéant, la
mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est
détentrice.
2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :
a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ;
b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;
c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
d) La fiche de liaison infirmière ;
3° Les inform ations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas
dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.
Sont seules communicables les informations énumérées aux 1° et 2°.

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