Cours n°18 : soins infirmiers 18/06/2009 LES TRAITEMENTS ANTALGIQUES Traitement symptomatique de la douleur nociceptive Les paliers de l’OMS : Palier I : Antalgiques non opioïdes pour les douleurs légères a modérées. o Antalgiques purs o Paracétamol o AINS Palier II : Opioïdes faibles pour les douleurs modérées à intenses o Paracétamol + codéine o Paracétamol + dextropropoxyphène o Propoxyphène + caféine o Dihydrocodéine o tramadol Palier III : Opioïdes forts pour les douleurs intenses o La morphine Limites des paliers des l’OMS : o Les paliers de l’OMS ne concernent que la voie orale o Place des autres voies ? (parentéral, transdermique, péri-médullaire) o Un antalgique de palier I, comme un AINS, peut être plus efficace qu’un antalgique de palier II o Avant de passer au palier supérieur, il faut faire une bonne évaluation de la douleur Mécanisme nociceptif ou Neuropathique ? Type de pathologie Importance des facteurs psychologiques intriqués Règles d’utilisation des antalgiques : o Respect de la hiérarchie analgésique (paliers) mais savoir faire des associations adéquates. o Posologie à doses suffisantes o Ne pas s’attarder sur un palier inefficace. o Indication des opioïdes (= morphine): Douleur très intense ou inefficacité des antalgiques de paliers I et II. Savoir passer d’emblée au palier III dans les douleurs intenses. o Privilégier la voie orale ou transdermique par rapport à la voie parentérale, plus invasive o Démystifier la morphine en éduquant le malade et sa famille o Anticiper et traiter les effets indésirables et prévenir les patients. o Détermination individualisée des doses efficaces d’opioïdes : titration o Réévaluer périodiquement la douleur pour ajuster le traitement. o Délecter les signes de surdosage : très rares o Adapter les doses si traitements étiologique efficace : chirurgie, radiothérapie. Les antalgiques purs : o Dérivés de l’amino-4 quinoléine o Floctafnine (Idarac®) Effets secondaires : réaction immuno-allergique, néphropathie o Antalgique d’action centrale non morphinique o Nefopam (Acupan®), injectable Effets secondaires : sueurs, nausées, somnolence, effets atropiniques : sécheresse buccale, tachycardie, palpitations, vertiges, rétention urinaire. Idarac® Acupan® Dose moyenne/jour en mg 200 20 Durée d’action en heure Dose maximale en mg Dose bébé en mg/kg 5-8 4-6 800 120 0 0 Les antalgiques antipyrétiques: o Paracétamol : Doliprane® (Cp poudre, suspension buvable ou suppo) Efferalgan® (Cp, effervescent, solution buvable, poudre, suppo) Dafalgan® (gélule ou suppo) Perfalgan® (injectable) Effets secondaires : exceptionnelles allergies Paracétamol Dose Durée d’action moyenne/jour en en heure mg 500 4-6 Dose maximale en mg Dose bébé en mg/kg 4000 60 6mois o La noramidopyrine = METANIZOLE Pure : Novalgine® : Cp Associée avec de la caféine : Optalidon® : Cp et suppo Associée avec de la codéine (faible dose) : Salgydal® : Cp et suppo Associée avec des antispasmodiques : Avafortan® : Cp, sirop et solution injectable Viscéralginer® : Cp, sirop, suppo Effets secondaires : o Risque d’agranulocytose o Réaction allergiques : éruptions cutanées, bronchospasme, choc anaphylactique, SD de Lyell Novalgine® Optalidon® Salgydal® Avafortan® Viscéralginer® Dose moyenne/jour en mg 5000-4000 125-250 250-500 200-400 250-500 Durée d’action en heure Dose maximale en mg Dose bébé en mg/kg 8-10 4-6 8-10 8-10 8-10 3000 1000 4000 3000 4000 0 0 0 0 0 Les AINS : Le chef de file est l’Aspirine. Ils ont 3 propriétés fondamentales → Antalgiques → Anti-inflammatoire → Antipyrétique o Effets secondaires : o Au niveau digestif : hémorragies digestives, ulcère gastroduodénal, colite ulcéreuse, nausées, vomissements, diarrhées, constipation. o Au niveau rénal : rétention hydrosodée, hyperkaliémie, insuffisance rénale aiguë, SD néphrotique, nécrose papillaire. o Au niveau de l’hémostase : hémorragie o Réaction d’hyper-sensibilités Rush cutané, prurit, urticaire, asthme Œdème de Quincke, choc anaphylactique o Céphalées Pendant la grossesse o Au 3eme trimestre Fermeture prématurée du canal artériel ce qui provoque une hypertension dans l’artère pulmonaire Dysfonctionnement rénal Risque d’hémorragie accru Aspirine® Dérivés propiniques Ibuprofène : Advil®, Nurifen® Fénoprofène : Nalgésic® Tlétropophène : Toprac®, Profénid® Dose Durée d’action moyenne/jour en en heure mg 500-1000 4-6 Dose maximale en mg Dose bébé en mg/kg 4000 60 200-400 4-6 2400 300 6-8 1200 25-50 6-8 300 Palier II : Codéine pure o Paracétamol + codéine : Eferalgan® codéiné, Dafalgan® codéiné, Codoliprane® o Paracétamol + dextropropoxyphène : Di-antalvic® Effets secondaires : dextropropoxyphène constipation + somnolence o Propoxyphène + caféine : Profalgan® o Tramadol : Contramol®, Topalgie®, Tramadol® Effets secondaires du Tramadol : idem morphine Le niveau de puissance est erroné Il y a un ajout mais qui n’est pas de 1+1=2 Il faut également regarder les dosages En terme de puissance les AINS sont beaucoup plus puissant que les Paliers II Cependant ces associations ont de l’intérêt car les médicaments sont mieux tolérés pour une efficacité équivalente.