Traitement médicamenteux des douleurs aiguës en situation d
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TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX DES DOULEURS AIGUËS EN SITUATION D’URGENCE SOMMAIRE Objectifs ! Connaître les règles de prescription d'agents antalgiques des douleurs aiguës dans le cadre de l'urgence ! Connaître le mode d'action et la pharmacocinétique de ces agents antalgiques, afin de pouvoir faire une bonne évaluation de leur efficacité 2 SOMMAIRE Généralités ! Douleurs par excès de nociception ! Le traitement fait appel aux antalgiques de la classification de l’OMS ! Association recommandée et possible avec les techniques non médicamenteuses (immobilisation des foyers de fracture…) 3 SOMMAIRE Règles d’emploi des agents antalgiques dans le cadre de l’urgence ! Leur utilisation n’entrave pas le bilan étiologique et ce, d’autant qu’un examen initial a été réalisé ! Privilégier les administrations parentérales, si un délai d’action court est nécessaire ! Évaluer l’action des médicaments, au moment du début d‘action, du pic d’action ou du pic plasmatique ! Être capable de prendre en charge les conséquences des agents antalgiques sur les fonctions cardiorespiratoires 4 SOMMAIRE Les agents antalgiques : Classification ÉCHELLE de l’OMS PALIER III Morphiniques PALIER II PALIER I Paracétamol AINS Tramadol Néfopam Codéine Dextropropoxyphène 5 SOMMAIRE Paracétamol : mode d’action ! Inhibe la synthèse des prostaglandines au niveau central ! Pas d’action sur les prostaglandines, par l’intermédiaire de la COX constitutive D’OÙ EFFETS INDÉSIRABLES MINIMES Insuffisance hépatique si surdosage Réactions allergiques Réaction locale douloureuse (Forme IV) Très exceptionnelles thrombopénies CONTRE-INDICATIONS Hypersensibilité au paracétamol Insuffisance hépatique Vidal 2001 6 SOMMAIRE Paracétamol : pharmacodynamie ACTION ANTIPYRÉTIQUE ACTION ANTALGIQUE ! Études cliniques en postopératoire ! Monothérapie ou en association 7 SOMMAIRE Paracétamol : pharmacodynamie ! DANS LE CADRE DE L’URGENCE, PRIVILÉGIER LA VOIE PARENTÉRALE CAR LE DÉLAI D’ACTION EST PLUS COURT PROPACÉTAMOL " Perfusion de 2g sur 15 min (= 1g de paracétamol) " Délai d’action : 10 à 15 min versus 30 à 60 min pour la voie orale ! RÉÉVALUATION 30 MIN APRÈS LA FIN DE LA PERFUSION " Pic dans le LCR : 2h " Durée d’action : 4 à 6 h versus 8 h pour la voie orale 8 SOMMAIRE Paracétamol : pharmacodynamie ! Paracétamol injectable 1g (10mg/mL) : bioéquivalent à 2g de propacétamol ! Solution prête à perfuser 9 SOMMAIRE AINS : mode d’action ! Inhibent la synthèse des prostaglandines au niveau périphérique ! Action sur les prostaglandines par l'intermédiaire de la COX inductible mais aussi constitutive D’OÙ PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES - Effets gastro-intestinaux - Troubles hématologiques - Troubles rénaux, hépatiques - Réactions d’hypersensibilité - Réactions cutanées - Troubles neuropsychiques - Troubles cardiaques - Autres : oedème, flou visuel, acouphènes CONTRE-INDICATIONS - ATCD de maladies gastro-intestinales - Anomalies de l’hémostase - Ins. Rénale, Déshydratation, Sujet âgé, Hypovolémie, Ins. Cardiaque, IEC, Ins. Hépatique sévère, 6ème mois grossesse - ATCD d’allergie ou d’hypersensibilité,asthme - Hémorragies gastro-intestinales, cérébrovasculaires ou autres en évolution - Ulcère gastro-intestinal en évolution 10 SOMMAIRE Kétoprofène : mode d’action ! Action anti-inflammatoire et antalgique périphérique par inhibition de la synthèse des prostaglandine au niveau périphérique ! Action centrale essentiellement par inhibition des prostaglandines au niveau central (action démontrée en dehors de tout modèle inflammatoire) 11 SOMMAIRE AINS : pharmacodynamie ACTION ANTI-INFLAMMATOIRE ACTION ANTIPYRÉTIQUE ACTION ANTALGIQUE Inhibition de courte durée de la fonction plaquettaire 12 SOMMAIRE AINS : pharmacodynamie Privilégier la voie parentérale ! Kétoprofène IV : usage hospitalier uniquement 100 mg X 3 / 24 heures Perfusion lente sur 20 min ! Délai d’action : 15-20 min ! Pic Plasmatique : 2H 13 SOMMAIRE Morphiniques : mode d’action Action sur les récepteurs spécifiques au niveau spinal et supra-spinal D’OÙ EFFETS INDÉSIRABLES CONTRE-INDICATIONS - Dépression respiratoire - Rétention urinaire - Nausées, vomissements - Constipation - Somnolence - Augmentation pression intracrânienne - Insuffisance respiratoire décompensée (en l’absence de ventilation artificielle) - Insuffisance hépatique sévère (avec encéphalopathie) - TC et HTIC (en l’absence de ventilation contrôlée), épilepsie non contrôlée - Instabilité hémodynamique - Buprénorphine,nalbuphine, pentazocine 14 SOMMAIRE Titration morphine : modalités Titration E V A 2-3 mg /5 min Arrêt de la titration dès l’obtention d’une EVA < 3 6 3 Maintien de l’analgésie : Bolus itératifs, PCA 15 SOMMAIRE Titration morphine : surveillance ! Fonction respiratoire : Clinique, Saturomètre ! Niveau de vigilance : Clinique ! Fonction cardiovasculaire : Pouls, Pression artérielle 16 SOMMAIRE ORGANIGRAMME POUR L’UTILISATION DES ANTALGIQUES EVA <6 ≥6 AGENTS PALIER I ! Le choix dépend AGENTS PALIER III ! La titration de morphine est la modalité de choix dans les " des conditions inflammatoires situations d‘urgence, sous " de l’intensité des douleurs contrôle des fonctions " de l’existence de contre-indications respiratoire et cardiovasculaire ! Les associations sont possibles 17 SOMMAIRE CONCLUSIONS EN SITUATION D’URGENCE ! L’emploi de la morphine ne modifie, ni ne retarde le diagnostic étiologique, surtout si on applique le concept de la titration ! L’efficacité de la Morphine est optimisée par l’application du concept de la titration et les effets indésirables en sont diminués ! Il faut être en mesure de traiter rapidement les répercussions des agents antalgiques, en particulier sur la fonction cardiorespiratoire 18 SOMMAIRE
