Comment gérer le traitement antalgique postopératoire

Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?
Objectifs du cours : Connaître
Les principes du traitement antalgique
L’évaluation de la douleur chez l’adulte
Les médicaments utilisés ainsi que les modalités de leur utilisation dans le cadre des
protocoles
Les effets secondaires du traitement médicamenteux
Quelques rappels:
En général, le traitement antalgique postopératoire est un traitement (poly-) médicamenteux
par voie générale, soit par voie orale, soit par voie parentérale, soit par une combinaison des
deux
Pour des cas spécifiques : analgésie locorégionale ou périmédullaire (APD)
Trois classes de médicaments antalgiques:
Antalgiques « périphériques » : paracétamol ; AINS
Morphiniques faibles : Codéine, dextropropoxyphène, tramadol (souvent en combinaison fixe
avec du paracétamol
Antalgiques comparables au morphiniques faibles : nalbuphine, néfopame
Morphiniques forts : morphine
En postopératoire comme en douleur chronique :
Règle des « paliers » de l’OMS :
Se servir des combinaisons de médicaments pour une potentialisation des effets
thérapeutiques et pour une diminution des effets secondaires.
En pratique :
Palier 1 : Antalgiques périphériques seuls ou en combinaison entre eux (paracétamol ± AINS)
Palier 2 : Morphiniques faibles en combinaison avec un ou deux antalgiques périphériques
Palier 3 : Morphiniques forts en combinaison avec un ou deux antalgiques périphériques
Palier 4 : Analgésie locorégionale ou périmédullaire en combinaison avec un traitement
médicamenteux
Quelques exemples pour un palier 1 et 2 :
Palier 1 : DAFALGAN 4X1 g + BIPROFENID 2X1 cp
Palier 2: EFFERALGAN CODEINE 4X2 cp + BIPROFENID 2X1 cp ; TRAMADOL LP 100
2X1 + PROFENID 50 3X1…
Administration :
De principe, à intervalles fixes systématiquement sauf prescription contraire
Principe de l’ « antalgique de secours systématique » : prescription d’une dose
d’antalgique puissant (« interdose ») en cas de douleur entre les doses fixes, à donner à la
demande du patient par l’IDE et, si indiqué, avant soins douloureux
Voie d’administration :
Privilégier la voie orale : moindre coût, moins de contraintes pour le personnel et pour le
patient, efficacité identique
Voie parentérale en cas d’impossibilité d’utilisation de la voie orale
La combinaison transitoire entre les deux voies d’administration est parfois utile (par exemple
pour l’utilisation du tramadol à doses élevées, de l’ACUPAN, du NUBAIN…)
Voie intrarectale possible en pédiatrie
Le cas particulier de la morphine:
4 cas de figure de traitement avec une surveillance identique:
Traitement parentéral par voie sous-cutanée ou intraveineuse à intervalles fixes ou à la
demande;
Traitement oral par la forme à résorption rapide (ACTISKENAN) à intervalles fixes ou à la
demande ;
Traitement autocontrôlé par voie orale (protocole ACTISKENAN) ou intraveineuse (PCA /
ACP) ;
Rachianalgésie (intrathécale ou péridurale)
Attention particulière à la surveillance des effets secondaires de la morphine (et de ses dérivés
faibles) : sédation, nausées / vomissements, prurit, rétention urinaire, dépression respiratoire,
désorientation – agitation
Soigneusement évaluer et documenter selon un algorithme de surveillance
En pratique :
Les effets secondaires les plus fréquents sont les NVPO, la rétention urinaire et l’inefficacité
du traitement.
Les NVPO se traitent par l’application immédiate du protocole (multimodal !) NVPO et non
pas par l’arrêt du traitement antalgique.
La dépression respiratoire est rarissime et, en général, due soit à une erreur grossière de
dosage ou de programmation d’une pompe, soit à une complication postopératoire (en général
hémorragique). Elle est, en général, d’installation lente et précédée d’une sédation importante.
Attention également aux effets secondaires des antalgiques périphériques :
Paracétamol : hépatotoxicité en cas de surdosage (dose autorisée : 4g/j)
AINS :
Effets 2 également dose – dépendants, respecter la durée la plus courte possible pour la
prescription en postopératoire (3-5 j)
Le plus fréquent : l’insuffisance rénale aiguë (en combinaison avec IEC / ARA2, diurétiques,
hypovolémie…).
Se méfier de l’effet antiaggrégant plaquettaire (mais parfois utile en cas d’insuffisance
coronaire…) et de l’effet immunosuppresseur (intervention pour ostéite…).
L’ulcère gastroduodénal est très rare en postopératoire (contrairement à l’utilisation prolongée
en médecine de ville). La prescription d’un protecteur gastrique n’est pas systématique mais
dépend du terrain individuel.
L’évaluation de la douleur codifiée:
Utiliser les échelles d’autoévaluation au repos et à la mobilisation:
EVA comme référence (1-10/10);
Par « simplicité », en réalité, l’utilisation de l’EN (1-10/10) est plus fréquente (mais étiquettée
« EVA »)
Si compréhension difficile (personne âgée) : EVS (1-5/10).
Toutes les échelles sont autorisées, mais vous devez noter laquelle vous avez utilisée !
Problème majeur en cas d’impossibilité d’autoévaluation (personne âgée, désorientée,
handicap mental…) !
Utilisation d’une échelle d’hétéroévaluation recommandée
Existence de plusieurs outils en gériatrie (DOLOPLUS), manipulation très complexe (trop
complexe en postopératoire); pas de recommandations formelles. Aucune solution simple
n’existe !
Une solution choisi à Valence: l’échelle ECPA
Douleur chez la personne âgée: échelle ECPA :
Observation 5 mn avant les soins
"Plaintes" : Le sujet crie ou se plaint violemment de façon spontanée
"Regard et mimique" : Visage détendu
"Position spontanée" : Aucune position antalgique
"Mouvements" : Le sujet se mobilise comme d'habitude
"Relation à autrui" : Présence d'un contact immédiat
Observation pendant les soins
"Anticipation anxieuse" : Le sujet ne montre pas d'anxiété
"Mobilisation" : Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une attention
particulière
"Soins des zones douloureuses" : Aucune réaction pendant les soins
"Plaintes pendant les soins" : Le sujet ne se plaint pas
TOTAL = 4
RESULTATS:
Score maximal de 36
Plus le score est élevé, plus la douleur est intense et agit sur le comportement
Résumé :
L’information du patient, éventuellement de façon répétée, et l’évaluation régulière du
traitement sont indispensables !
Erreur no 1 : « Le patient ne se plaint pas, le pilulier est encore plein, donc le patient n’a
pas mal ! »
Le rôle du personnel paramédical :
(Re)Expliquer l’utilité de la prise régulière des antalgiques, vérifier que les médicaments ont
été pris.
Expliquer la possibilité de renforcer le traitement antalgique par des doses de secours (en
général par de la morphine par voie orale ou par voie parentérale), également avant soins
douloureux (>30 minutes avant).
Evaluer la douleur avec une échelle d’autoévaluation une fois par tournée au repos et à la
mobilisation, la documenter comme la TA ou la température. Noter le type de l’échelle
utilisée. Si l’autoévaluation est impossible, le noter et se servir de la ECPA.
Evaluer les effets secondaires du traitement et les documenter : Expliquer la possibilité de
traiter efficacement les effets secondaires, notamment les nausées / vomissements, LES
TRAITER SANS RETARD.