Classification des médications antalgiques et règles de prescription

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étude et prise en charge
de la douleur
en médecine physique et
réadaptation
Session de mai 2009
Docteur Jean Paul DIDELOT
PH Anesthésie Réa-UETD
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PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
• Le but recherché est que tous les patients soient
soulagés de façon à avoir une vie aussi normale
que possible.
• Nécessité de connaître les antalgiques de façon
à prévenir la douleur engendrée par les soins.
• Nécessité de connaître les différentes
techniques d’administration
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REGLES GENERALES DE
PRESCRIPTION DES TRAITEMENTS
MEDICAMENTEUX
• Garder la notion de douleur totale
• Chercher une étiologie par des signes objectifs
et un examen clinique
• Evaluer la douleur par les échelles de la douleur
• Classer cette douleur
– Par excès de nociception
– Neurogène
– Ou les deux
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Les douleurs par excès de
nociception
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classification des antalgiques
• selon leur site d’action
– central
– périphérique
• selon leur puissance analgésique
• selon leur appartenance : classification de l’OMS
– opioïde
– non opioïde
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Paracétamol
Néfopam
AINS 1
Codéine
D propoxyphène
Tramadol
Nalbuphine
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Morphine
Fentanyl
Oxycodone
sophidone
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classification des antalgiques selon leur
puissance d’après l’échelle OMS

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place des antalgiques
dans le traitement de la douleur
• Les antalgiques sont indiqués dans le
traitement des douleurs par excès de
nociception
• Leur action consiste en l’interruption de la
transmission des messages douloureux
• Certains (AINS) pourraient également limiter
la pérennisation des phénomènes douloureux
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- -
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!
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! ?
K
K
!
Opioides
paracétamol
néfopam
tramadol
Anesthésiques
locaux
Anesthésiques
locaux
AINS
paracétamol
Opioides ?
Site d’action
des antalgiques
paracétamol
néfopam
tramadol
opioides
AINS
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les antalgiques de palier 1
ou non opioïdes
•le paracétamol
• les AINS
• le néfopam (acupan®)
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le paracétamol
propriétés
• mis au point en 1950
• dérivé du para-aminophénol
• action plus rapide en injection IV unique
• passage rapide de la barrière hémato-
encéphalique
• détecté en 20 mn dans le LCR
• pas d’accumulation même chez l’insuffisant
rénal
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le paracétamol
mécanismes d’action
• inhibition de la synthèse des prostaglandines
centrales
– action sur le site peroxydase de la prostaglandine
H2 synthétase (PGHS)
– par opposition aux AINS qui agissent sur le site
cyclo-oxygénase (COX) de cette enzyme
• pas d’action sur la PGHS au niveau périphérique
– donc aucun effet anti inflammatoire
– aucun effet antiagrégant plaquettaire
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le paracétamol
indications
• Actif seul pour des douleurs de faible intensité
• Effet plafond par voie orale
• Le plus souvent utilisé en analgésie balancée

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le paracétamol
modalités d’utilisation
• Voie intra veineuse
– perfalgan® ou générique
• Flacon ou poche de 100 ml pour 1g
• Flacon de 50 ml pour 500 mg
• Voie orale
– Comprimés, gélules, sachet ou solution
– Forme effervescente ou non
• Voie rectale
– suppositoire
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• NORHOLT, IASP, 1999
– Étude contrôlée chez 242 patients
(sagesses)
– Paracétamol effervescent : effet plus rapide
que paracétamol non effervescent
– Début d’analgésie à 20 min vs 45 min
la forme galénique du paracétamol
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le paracétamol
toxicité hépatique
• Détoxification normale par glutathion
• Risque de nécrose hépatique dans 3 situations :
– Surdosage chez l’enfant
– Intoxication volontaire chez l’adulte
– À posologie normale en cas d’imprégnation éthylique
aigue
• Réduire les doses chez l’éthylique chronique à
2g/24h
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le paracétamol
et allaitement
• Passage faible dans le lait maternel
• Peut être administré sans risque pendant
l’allaitement
• Attendre 3 heures après la prise du médicament
pour reprendre l’allaitement, pour réduire la dose
transférée via le lait
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les antalgiques de palier 1
ou non opioïdes
• le paracétamol
•les AINS (anti inflammatoires non
stéroïdiens)
• le néfopam (acupan®)
D’après Dubois RN, et al. Cyclooxygenase in biology and disease. FASEB J 1998 ; 12 : 1063-73.
COX-1
• Inductible (le plus souvent)
• Rôle dans l’inflammation
• Expression dans les sites
inflammatoires
• Expression constitutive possible
- Cerveau
- Rein
- Autres
• Constitutive
• Rôle régulateur
• Expression dans :
- Muqueuse gastrique
- Plaquettes
- Rein
COX-2
DEUX CYCLO-OXYGÉNASES
Régulation de l
Régulation de l’ ’homéostasie homéostasie Inflammation Inflammation

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• Tous les AINS :
–bloquent l'action de la cyclo-oxygénase
(périphérique) sur l'acide arachidonique en
réduisant la production de Prostaglandines
algogènes
–Diminuent la sensibilisation des récepteurs
–action centrale et périphérique
–anti-inflammatoire, antalgique, anti-pyrétique
les AINS
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Effets
des
AINS
classiques
ORGANES ou SYSTÈME
EFFETS des
PROSTAGLANDINES
EFFETS des AINS
Système nerveux central Transmission douleur corne
postérieure moelle
Analgésie niveau moelle,
apyrexie
Nocicepteurs Hyperalgésie Baisse sensibilité
Rein Augmente pression
perfusion rénale et diurèse
Rétention eau, électrolytes
Vaisseaux sanguins Vasodilatation Baisse inflammation,
fermeture canal artériel
Bronche Bronchorelaxation Asthme pseudo allergique
Grêle Contraction Diarrhées
Utérus Contractions, relaxation du
col
Tocolyse
Glandes endocriniennes de
l’estomac
Production Hcl et mucus Ulcère gastro-duodénal
Glandes endocriniennes du
grêle
Sécrétions mucus, eau… Ulcère du grêle
Sang Agrégation plaquettaire,
perméabilité capillaire
Troubles hémostase
primaire, Prévention
thrombo-embolie et choc
Système immunitaire Migration des globules
blancs
?
DD ’ ’après «après « DouleurDouleur » » L. BRASSEUR L. BRASSEUR
Les prostaglandines
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les AINS
• Effets indésirables
– Rénaux
• Installation précoce et dose dépendante
• Rétention hydrosodée et installation d’une IRA
fonctionnelle le plus souvent
– Sur l’hémostase
• Perturbation des tests d’agrégation plaquettaire
• Seule l’aspirine allonge significativement et
régulièrement le TS
– Cutanéo muqueux
• Du prurit au choc anaphylactique
• Augmentation du risque de dermite et fasciite
nécrosante
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les AINS
• Contre indications
– Antécédents gastro duodénaux
– Rectite et rectorragies
– Insuffisance rénale chronique et greffe rénale
– Sujets déshydratés
– Insuffisance hépato cellulaire et greffe hépatique
– Troubles de l’hémostase (thrombopénie<150000)
– Hypersensibilités aux composants
– Asthme, syndrôme de Fernand Widal
– Grossesse
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Produits Présentation Posologie
adulte / 24 h
Kétoprofène
Profénid®
Apranax®
Nifluril®
Diclofénac
Voltarène®
amp. 100 mg
cp 50 mg
cp LP 150 mg
cp 550 mg
gél 250 mg
cp 50 mg
cp LP 100 mg
50 mg x 4
4 x 1 cp
1/2 LPx2 / 24 h
2 cp / 24 h
1 gél x 3
3 x 1 cp
1 LP / 24 h
utilisation pratique des AINS classiques
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les antalgiques de palier 1
ou non opioïdes
• le paracétamol
• les AINS (anti inflammatoires non
sréroïdiens)
•le néfopam (Acupan®)

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le néfopam : Acupan® 20 mg
• Action centrale, non opioïde
• Non anti inflammatoire
• Inhibition de la recapture des monoamines
+  des contrôles inhibiteurs descendants
• Début d’action rapide, pic à 3O min
• Demie-vie 4h
• Forme injectable seule disponible
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le néfopam : Acupan® 20 mg
• Adulte et enfant > 15 ans
– Contre indiqué chez la femme enceinte ou
allaitante
• Associé à morphine >> épargne de 30 à 50 %
• Effets indésirables : sueurs, somnolence,
nausées, vomissements (Zophren® efficace)
• Nécessité de perfuser lentement (30 min ou plus)
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les antalgiques morphiniques
•Le palier 2 ou opioïdes faibles
•Le palier 3 ou opioïdes forts
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les antalgiques morphiniques
– Liaison à des récepteurs spécifiques
– Imitent l'action des endorphines
– Bloquent la transmission de la douleur
– Induisent d'autres effets
Un mécanisme d’action commun
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• Récepteurs aux
« morphines »
endogènes
• Blocage de la
libération des
neurotransmetteurs Présynaptique
Postsynaptique
action des opioïdes endogènes
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effets des
différents
récepteurs
opioïdes
Récepteurs Agoniste
type
Effets
Pharmacologiques
µmorphine Effet antinociceptif µ1
Dépression respiratoire µ2
Bradycardie
Myosis
∂Enképhalines Effet antinociceptif
Effets comportementaux
(euphorie, convulsions)
kBenzomorphane Effet antinociceptif
Dynorphines Effets endocrines
Effets comportementaux
(sédation)