Anesthésie du coronarien

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Anesthésie de l’insuffisant cardiaque
Définition : L’insuffisant cardiaque est un patient dont le myocarde est
incapable d’assurer à l’effort et /ou au repos un débit cardiaque adapté aux
besoins en oxygène de l’organisme.
Rappel physiopathologique :
QC dépend de la précharge, l’inotropisme, la FC et la postcharge.
C’est un cercle vicieux
Elévation chronique de POG  HTAP  IVD
L’insuffisant cardiaque s’autoaggrave et devient sensible aux variations de
précharge et postcharge
Etiologies principales
 Cardiopathies ischémiques : 1ère cause 70%
 HTA
 Vieillissement
 Diabète

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Evaluation des risques peri-op
 Classification NYHA (1 4)
 Signes cliniques d’insuff. Cardiaque
 Radio thoracique et rapport cœur / poumon > 60%
 FEVG < 40%
 Echo cardio, ECG (TDR, BBG), Biologie (K+, créat, HB > 10gr/dl)
 Risques lies à la chirurgie
 Élevé (> 5%) : lourde, urgence, vieillard
 Intermédiaire (1 à 5 %) : digestive, thoracique, cervicale,
orthopédie, prostate
 Faible (<1%) : ophtalmologie, endoscopie, périph.
 Risques lié au patient
 Rassurant : IC compensé stable, FEVG > 40%
 Inquiétant : IC mal compensé, FEVG < 40%, avis cardiologique
Gestion des TTT
 IEC
 Risqué d’HypoTA per-anesthésique
 Durée action plusieurs jours
 Stop la veille au matin
 Béta-bloquants
 Effet rebond à l’arrêt
 Continuer le matin de l’intervention
 Diurétiques
 Hypovolémie fréquente
 Stop 24 – 48 h avant
 Digoxine
 Rythme sinusal : stop 48 h
 AC/FA : continuer le matin de l’intervention
 AVK
 Risque MTE < 3%
 Arrêt pour INR normal
 HBPM prophylactique

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Objectifs anesthésiques
 Eviter hypovolémie : bonne précharge
 Eviter hypervolémie : risqué OAP
 Préserver le sympathique cardiaque : risqué AC brutal
 Préserver la tachycardie < 120 /min
 Préserver le rythme sinusal
 Eviter aug. postcharge : stimulation sympathique périphérique
Quelle technique anesthésique ?
 ALR périph chaque fois que possible
 ALR médullaire :
 risqué : sympatholyse cardiaque et périphérique
 patient stable, chir mineure petit basin
 doses titres : sympathomimétiques, éphédrine
 AG :
 Effets favorables
 Diminue VO2
 Effet tonicardiaque de la VC
 Induction
 Risque HypoTA, AC
 Morphiniques, Etomidate, Midazolam
 Entretien
 VO2 basse
 Morphiniques, sévoflurane titre, Curares, monitorages
Quel monitorage spécifique ?
 Baisse de l’ETCO2  baisse du QC
 PAS
 Postcharge en temps réel
 Précharge : delta PP
 KT droit
 Précharge PAPO
 QC continue
 SvO2
 ETO
 Précharge : STDVG
 FEVG + QC
 Ischémie

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Le réveil
 Période à risque : OAP, douleur, frisson
 Réchauffement, analgésie, stabilité hémodynamique, Hb > 10gr/dl,
normoxie, normocapnie
 Position demi assise, examen clinique, décompensation
TTT des complications
 Bas débit (anémie, hypovolémie)
 TDR (lidocaïne, cordarone) CEE
 OAP (crépitants, RP, corriger facteur favorisant, furosémide, TNT,
Dobutrex, noradré)