Anesthésie de l’insuffisant cardiaque Définition : L’insuffisant cardiaque est un patient dont le myocarde est incapable d’assurer à l’effort et /ou au repos un débit cardiaque adapté aux besoins en oxygène de l’organisme. Rappel physiopathologique : QC dépend de la précharge, l’inotropisme, la FC et la postcharge. C’est un cercle vicieux Elévation chronique de POG HTAP IVD L’insuffisant cardiaque s’autoaggrave et devient sensible aux variations de précharge et postcharge Etiologies principales Cardiopathies ischémiques : 1ère cause 70% HTA Vieillissement Diabète 1 Evaluation des risques peri-op Classification NYHA (1 4) Signes cliniques d’insuff. Cardiaque Radio thoracique et rapport cœur / poumon > 60% FEVG < 40% Echo cardio, ECG (TDR, BBG), Biologie (K+, créat, HB > 10gr/dl) Risques lies à la chirurgie Élevé (> 5%) : lourde, urgence, vieillard Intermédiaire (1 à 5 %) : digestive, thoracique, cervicale, orthopédie, prostate Faible (<1%) : ophtalmologie, endoscopie, périph. Risques lié au patient Rassurant : IC compensé stable, FEVG > 40% Inquiétant : IC mal compensé, FEVG < 40%, avis cardiologique Gestion des TTT IEC Risqué d’HypoTA per-anesthésique Durée action plusieurs jours Stop la veille au matin Béta-bloquants Effet rebond à l’arrêt Continuer le matin de l’intervention Diurétiques Hypovolémie fréquente Stop 24 – 48 h avant Digoxine Rythme sinusal : stop 48 h AC/FA : continuer le matin de l’intervention AVK Risque MTE < 3% Arrêt pour INR normal HBPM prophylactique 2 Objectifs anesthésiques Eviter hypovolémie : bonne précharge Eviter hypervolémie : risqué OAP Préserver le sympathique cardiaque : risqué AC brutal Préserver la tachycardie < 120 /min Préserver le rythme sinusal Eviter aug. postcharge : stimulation sympathique périphérique Quelle technique anesthésique ? ALR périph chaque fois que possible ALR médullaire : risqué : sympatholyse cardiaque et périphérique patient stable, chir mineure petit basin doses titres : sympathomimétiques, éphédrine AG : Effets favorables Diminue VO2 Effet tonicardiaque de la VC Induction Risque HypoTA, AC Morphiniques, Etomidate, Midazolam Entretien VO2 basse Morphiniques, sévoflurane titre, Curares, monitorages Quel monitorage spécifique ? Baisse de l’ETCO2 baisse du QC PAS Postcharge en temps réel Précharge : delta PP KT droit Précharge PAPO QC continue SvO2 ETO Précharge : STDVG FEVG + QC Ischémie 3 Le réveil Période à risque : OAP, douleur, frisson Réchauffement, analgésie, stabilité hémodynamique, Hb > 10gr/dl, normoxie, normocapnie Position demi assise, examen clinique, décompensation TTT des complications Bas débit (anémie, hypovolémie) TDR (lidocaïne, cordarone) CEE OAP (crépitants, RP, corriger facteur favorisant, furosémide, TNT, Dobutrex, noradré) 4