Jeunes Athletes - Special Olympics

DEMANDES DE SUBVENTIONS DESTINEES
AUX JEUNES ATHLETES™ SPECIAL
OLYMPICS
Remarque : les Instructions concernant la demande de
subvention constituent un document séparé et doivent être
lues avant de remplir cette demande.

1
Informations sur le subventionné
Informations générales
Titre du
projet :
Programme/Organisme du
subventionné :
Nom du contact (prénom, NOM DE
FAMILLE) :
(personne responsable de la mise en place du projet de subvention)
Téléphone :
Fax :
E-mail :
Adresse du site
Web :
Adresse :
Lieu du projet :
Dates de début et de fin du
projet :
Date de demande (mm/jj/an)
(date soumise à SOI)
Objectifs d’avancement du programme
Actuel
Objectif 6
mois
Objectif 1
an
Jeunes athlètes inscrits :
Membres de la famille
des jeunes athlètes
inscrits :
Participations des
familles des jeunes
athlètes (veuillez
indiquer les dates/lieux) :
Sites de jeunes athlètes
Nombre d’histoires de
jeunes athlètes soumises
Informations sur l’avancée du programme – Indiquez le nombre de jeunes athlètes, les membres de la famille des
jeunes athlètes, les manifestations familiales de jeunes athlètes et les sites de jeunes athlètes actuellement en
fonctionnement, prévus pour fonctionner dans 6 mois et ceux prévus dans un an.

2
Cadre réservé à l’usage interne de SOI
Code subvention
Date de réception
Date de saisie dans
GIFT

3
Demande de subvention et contributions correspondantes envisagées
1ère année
A. Demande de
subvention :
$ US
B. Correspondance /
Espèces :
$ US
C. Correspondance / En
nature :
$ US
D. Coût total (A+B+C) :
$ US
Source(s) des fonds
correspondants :
Taux de change
utilisé :
1 $ US =
Date :
/
/
jj
mm
aa
 Demande de subvention : Indiquez le montant en dollars US que vous sollicitez (si la durée du
projet est prévue sur plus d’un an, indiquez les montants requis pour chaque année du projet) ;
 Correspondance / Espèces : Indiquez le montant en dollars US des fonds en espèces
correspondants qui sont consacrés au projet (si la durée du projet est prévue sur plus d’un an,
indiquez la contribution en espèces pour chaque année du projet) ;
 Correspondance / En nature : Indiquez l'équivalent en dollars US des produits et services en
nature correspondants qui sont consacrés au projet (si la durée du projet est prévue sur plus d’un
an, indiquez la contribution en nature pour chaque année du projet) ;
 Source(s) des fonds correspondants : Veuillez identifier la source des tous les fonds
correspondants consacrés à ce projet.

4
Informations bancaires
Nom du titulaire
du compte :
Numéro de
compte :
Nom de la
banque :
Téléphone :
Fax :
Adresse de la
banque :
Code SWIFT :
Code régional / ABA :
Nom de la banque
correspondante :
Adresse de la banque
correspondante :
Téléphone :
Fax :
Aucun compte bancaire personnel ne sera accepté.