DEMANDES DE SUBVENTIONS DESTINEES AUX JEUNES ATHLETES™ SPECIAL OLYMPICS Remarque : les Instructions concernant la demande de subvention constituent un document séparé et doivent être lues avant de remplir cette demande. 1 Informations sur le subventionné Informations générales Titre du projet : Programme/Organisme du subventionné : Nom du contact (prénom, NOM DE FAMILLE) : (personne responsable de la mise en place du projet de subvention) Téléphone : Fax : E-mail : Adresse du site Web : Adresse : Lieu du projet : Dates de début et de fin du projet : Date de demande (mm/jj/an) (date soumise à SOI) Objectifs d’avancement du programme Actuel Objectif 6 mois Objectif 1 an Jeunes athlètes inscrits : Membres de la famille des jeunes athlètes inscrits : Participations des familles des jeunes athlètes (veuillez indiquer les dates/lieux) : Sites de jeunes athlètes Nombre d’histoires de jeunes athlètes soumises Informations sur l’avancée du programme – Indiquez le nombre de jeunes athlètes, les membres de la famille des jeunes athlètes, les manifestations familiales de jeunes athlètes et les sites de jeunes athlètes actuellement en fonctionnement, prévus pour fonctionner dans 6 mois et ceux prévus dans un an. 2 Cadre réservé à l’usage interne de SOI Code subvention Date de réception Date de saisie dans GIFT 3 Demande de subvention et contributions correspondantes envisagées 1ère année A. Demande de subvention : $ US B. Correspondance / Espèces : $ US C. Correspondance / En nature : $ US D. Coût total (A+B+C) : $ US Source(s) des fonds correspondants : Taux de change utilisé : 1 $ US = Date : / jj / mm aa Demande de subvention : Indiquez le montant en dollars US que vous sollicitez (si la durée du projet est prévue sur plus d’un an, indiquez les montants requis pour chaque année du projet) ; Correspondance / Espèces : Indiquez le montant en dollars US des fonds en espèces correspondants qui sont consacrés au projet (si la durée du projet est prévue sur plus d’un an, indiquez la contribution en espèces pour chaque année du projet) ; Correspondance / En nature : Indiquez l'équivalent en dollars US des produits et services en nature correspondants qui sont consacrés au projet (si la durée du projet est prévue sur plus d’un an, indiquez la contribution en nature pour chaque année du projet) ; Source(s) des fonds correspondants : Veuillez identifier la source des tous les fonds correspondants consacrés à ce projet. 4 Informations bancaires Nom du titulaire du compte : Numéro de compte : Nom de la banque : Téléphone : Fax : Adresse de la banque : Code SWIFT : Code régional / ABA : Nom de la banque correspondante : Adresse de la banque correspondante : Téléphone : Fax : Aucun compte bancaire personnel ne sera accepté. 5 Attestation : En signant ce formulaire de demande, les représentants du Programme attestent que : les informations fournies sont exactes et que toute subvention reçue a été, et/ou sera, utilisée aux fins exposées ; Le subventionné se conformera à tous les règlements, politiques, principes et directives de SOI exposés dans la demande de subvention ; Le subventionné remettra à SOI des comptes-rendus et documentation de progression décrivant la manière dont les fonds sont utilisés, en conformité avec la demande de subvention ; Le subventionné restituera tous les fonds inutilisés à SOI, à moins que des dispositions contraires aient été approuvées, par écrit, de la part de SOI. Les personnes signant cette demande ont autorité pour engager le Programme/l’Organisme demandeur vis-à-vis de ces conditions. Engagement et attestation Signature du président de comité : Nom en caractères d’imprimerie : Date (jour/mois/année) : Signature du Directeur national/exécutif : Nom en caractères d’imprimerie : Date (jour/mois/année) : Attestation de soutien et de responsabilité Signature du responsable du personnel régional de SOI : Nom en caractères d’imprimerie : ____________________ (jour/mois/année) :_________________ Date Signature du Directeur Général Régional de SOI : Nom en caractères d’imprimerie : Date (jour/mois/année) : 6 Résumé en forme du projet pour jeunes athlètes 7 Plan du projet pour jeunes athlètes 8 9 Budget du projet en dollars US Année du projet Du (mm/jj/aa)__________________ au (mm/jj/aa)_________________ Catégorie Fournitures Papeterie Equipement de bureau Equipement pour jeunes athlètes Publicité Téléphone et Internet Affranchissement Impressions/Photocopies Photographie Production vidéo Trajets Hébergement Provisions Location de structure Traduction Divers (voir liste ci-dessous) : 1. 2. 3. Total Part subvention Part programme (espèces) Part programme (en nature) Total 10 Justification du budget (Veuillez faire une copie si vous avez besoin d’autres pages. Instructions page suivante.) Année du projet_____________ Fournitures Papeterie Equipement de bureau Equipement pour jeunes athlètes Publicité Téléphone et Internet Affranchissement Impressions/Photocopies Photographie Production vidéo Trajets Hébergement Provisions Location de structure Récompenses Traduction Divers 11 Instructions concernant la justification du budget Utilisez cette fiche de travail pour détailler le coût du projet par dépense de fonctionnement. 1) Fournitures : Montant de la subvention utilisé pour acheter des fournitures requises en vue de mettre sur pied le projet Jeunes athlètes. Estimer les coûts et fournir des reçus avec compte-rendu final. 2) Papeterie : Montant de la subvention à utiliser pour acheter la papeterie requise en vue de mettre sur pied le projet Jeunes Athlètes. 3) Equipement de bureau : veuillez fournir une copie de la facture du revendeur de l’équipement de bureau. 4) Equipement des jeunes athlètes – Veuillez fournir le nombre de kits Jeunes Athlètes à acheter auprès de FlagHouse. Si l’achat n’est pas réalisé auprès de FlagHouse (en dehors des Etats-Unis uniquement), veuillez indiquer les coûts de montage de kits d’équipement semblables. 5) Publicité – veuillez fournir une copie du coût estimé ou de la facture émise par l’agence de publicité. Veuillez également accompagner vos comptes-rendus de subventions par des copies du matériel publicitaire produit. 6) Impressions et photocopies : veuillez fournir une brève justification du nombre de copies effectuées. 7) Production vidéo : si des fonds de subvention sont concédés pour cette catégorie, veuillez accompagner votre compte-rendu final des copies de tout le matériel vidéo produit au cours de la mise en place du projet. 8) Trajets : veuillez fournir une brève justification des trajets aériens, ferroviaires ou terrestres. Veuillez fournir une brève description du but de chaque trajet ou une référence à une catégorie spécifique du plan d’action. 9) Hébergement : veuillez fournir une brève justification des frais d’hébergement ou une référence à une catégorie spécifique du plan d’action. 10) Divers : cette catégorie apporte plus de flexibilité à la mise en place du projet ; toutefois, toutes les dépenses diverses doivent être justifiées par des factures, des devis de participants, des déclarations d’intention, etc.