Demande de subvention familiale

DEMANDE DE SUBVENTION FAMILIALE
SPECIAL OLYMPICS
Remarque : les Instructions concernant la demande de
subvention constituent un document séparé et doivent être
lues avant de remplir cette demande.

1
Informations sur le subventionné
Informations générales
Titre du
projet :
Programme/Organisme du
subventionné :
Nom du contact (prénom, NOM DE
FAMILLE) :
(personne responsable de la mise en place du projet de subvention)
Téléphone :
Fax :
E-mail :
Adresse du site
Web :
Adresse :
Lieu du projet :
Dates de début et de fin du
projet :
Date de demande (mm/jj/an)
(date soumise à SOI)
Objectifs d’avancement du programme
Actuel
Objectif 6 mois
Objectif 1 an
Nombre de liens avec des
partenaires de la communauté
Nombre de contacts avec des
membres de la famille
potentiels
Nombre de nouvelles familles
inscrites
Nombre de nouveaux athlètes
inscrits
Nombre de nouveaux
chefs/messagers de famille
formés
Date, lieux et nombre de
participants au Forum/ à la
Réunion/Formation familial(e)
ND
ND
*Date :
Lieu :
Nombre de participants :
*
Veuillez fournir les détails des forums, formations et réunions familiaux dans le Plan du projet ci-dessous.

2
Cadre réservé à l’usage interne de SOI
Code subvention
Date de réception
Date de saisie dans
GIFT

3
Demande de subvention et contributions correspondantes envisagées
1ère année
A. Demande de
subvention :
$ US
B. Correspondance /
Espèces :
$ US
C. Correspondance / En
nature :
$ US
D. Coût total (A+B+C) :
$ US
Source(s) des fonds
correspondants :
Taux de change
utilisé :
1 $ US =
Date :
/
/
jj
mm
aa
 Demande de subvention : Indiquez le montant en dollars US que vous sollicitez ;
 Correspondance / Espèces : Indiquez le montant en dollars US des fonds en espèces
correspondants qui sont consacrés au projet (si la durée du projet est prévue sur plus d’un an,
indiquez la contribution en espèces pour chaque année du projet) ;
 Correspondance / En nature : Indiquez l'équivalent en dollars US des produits et services en
nature correspondants qui sont consacrés au projet (si la durée du projet est prévue sur plus d’un
an, indiquez la contribution en nature pour chaque année du projet) ;
 Source(s) des fonds correspondants : Veuillez identifier la source des tous les fonds
correspondants consacrés à ce projet.

4
Informations bancaires
Nom du titulaire
du compte :
Numéro de
compte :
Nom de la
banque :
Téléphone :
Fax :
Adresse de la
banque :
Code SWIFT :
Code régional / ABA :
Nom de la banque
correspondante :
Adresse de la banque
correspondante :
Téléphone :
Fax :
Aucun compte bancaire personnel ne sera accepté.