Demande de subvention familiale

DEMANDE DE SUBVENTION FAMILIALE
SPECIAL OLYMPICS
Remarque : les Instructions concernant la demande de
subvention constituent un document séparé et doivent être
lues avant de remplir cette demande.
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Informations sur le subventionné
Informations générales
Titre du
projet :
Programme/Organisme du
subventionné :
Nom du contact (prénom, NOM DE
FAMILLE) :
(personne responsable de la mise en place du projet de subvention)
Téléphone :
Fax :
E-mail :
Adresse du site
Web :
Adresse :
Lieu du projet :
Dates de début et de fin du
projet :
Date de demande (mm/jj/an)
(date soumise à SOI)
Objectifs d’avancement du programme
Actuel
Objectif 6 mois
Objectif 1 an
Nombre de liens avec des
partenaires de la communauté
Nombre de contacts avec des
membres de la famille
potentiels
Nombre de nouvelles familles
inscrites
Nombre de nouveaux athlètes
inscrits
Nombre de nouveaux
chefs/messagers de famille
formés
*
Date, lieux et nombre de
participants au Forum/ à la
Réunion/Formation familial(e)
*
ND
ND
Date :
Lieu :
Nombre de participants :
Veuillez fournir les détails des forums, formations et réunions familiaux dans le Plan du projet ci-dessous.
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Cadre réservé à l’usage interne de SOI
Code subvention
Date de réception
Date de saisie dans
GIFT
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Demande de subvention et contributions correspondantes envisagées
1ère année
A. Demande de
subvention :
$ US
B. Correspondance /
Espèces :
$ US
C. Correspondance / En
nature :
$ US
D. Coût total (A+B+C) :
$ US
Source(s) des fonds
correspondants :
Taux de change
utilisé :
1 $ US =
Date :
/
jj
/
mm
aa
 Demande de subvention : Indiquez le montant en dollars US que vous sollicitez ;
 Correspondance / Espèces : Indiquez le montant en dollars US des fonds en espèces
correspondants qui sont consacrés au projet (si la durée du projet est prévue sur plus d’un an,
indiquez la contribution en espèces pour chaque année du projet) ;
 Correspondance / En nature : Indiquez l'équivalent en dollars US des produits et services en
nature correspondants qui sont consacrés au projet (si la durée du projet est prévue sur plus d’un
an, indiquez la contribution en nature pour chaque année du projet) ;
 Source(s) des fonds correspondants : Veuillez identifier la source des tous les fonds
correspondants consacrés à ce projet.
4
Informations bancaires
Nom du titulaire
du compte :
Numéro de
compte :
Nom de la
banque :
Téléphone :
Fax :
Adresse de la
banque :
Code SWIFT :
Code régional / ABA :
Nom de la banque
correspondante :
Adresse de la banque
correspondante :
Téléphone :
Fax :
Aucun compte bancaire personnel ne sera accepté.
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Attestation :
En signant ce formulaire de demande, les représentants du Programme attestent que :
 les informations fournies sont exactes et que toute subvention reçue a été, et/ou sera,
utilisée aux fins exposées ;
 Le subventionné se conformera à tous les règlements, politiques, principes et directives de
SOI exposés dans la demande de subvention ;
 Le subventionné remettra à SOI des comptes-rendus et documentation de progression
décrivant la manière dont les fonds sont utilisés, en conformité avec la demande de
subvention ;
 Le subventionné restituera tous les fonds inutilisés à SOI, à moins que des dispositions
contraires aient été approuvées, par écrit, par SOI.
Les personnes signant cette demande ont l’autorité suffisante pour engager le
Programme/l’Organisme demandeur vis-à-vis de ces conditions.
Engagement et attestation
Signature du président de
comité :
Nom en
caractères
d’imprimerie :
Date (jour/mois/année) :
Signature du Directeur national/exécutif :
Nom en
caractères
d’imprimerie :
Date (jour/mois/année) :
Attestation de soutien et de responsabilité
Signature du responsable du personnel régional de SOI :
Nom en caractères d’imprimerie : ____________________
(jour/mois/année) :_________________
Date
Signature du directeur général régional de SOI :
Nom en
caractères
d’imprimerie :
Date (jour/mois/année) :
6
Résumé du projet familial
7
Plan du projet familial
8
9
Budget du projet en dollars US
Année du projet
Du (mm/jj/aa)__________________ au (mm/jj/aa)_________________
Catégorie
Fournitures
Papeterie
Equipement de bureau
Publicité
Téléphone et Internet
Affranchissement
Impressions/Photocopies
Photographie
Production vidéo
Trajets
Hébergement
Provisions
Location de structure
Traduction
Divers (voir liste ci-dessous) :
1.
2.
3.
Total
Part
subvention
Part
programme
(espèces)
Part
programme
(en nature)
Total
10
Justification du budget
(Veuillez faire une copie si vous avez besoin d’autres pages. Instructions page suivante.)
Année du projet_____________
Fournitures
Papeterie
Equipement de bureau
Publicité
Impressions/Photocopies
Production vidéo
Trajets
Hébergement
Provisions
Location de structure
Récompenses
Divers
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Instructions concernant la justification du budget
Utilisez cette fiche de travail pour détailler le coût du projet par dépense de
fonctionnement.
1)
Fournitures : Montant de la subvention utilisé pour acheter des fournitures
requises en vue de mettre en place le projet familial. Estimer les coûts et fournir
des reçus avec compte-rendu final.
2)
Papeterie : Montant de la subvention à utiliser pour acheter la papeterie requise en
vue de mettre en place le projet familial.
3)
Equipement de bureau : Veuillez fournir une copie de la facture du revendeur de
l’équipement de bureau.
4)
Publicité : Veuillez fournir une copie du coût estimé ou de la facture émise par
l’agence de publicité. Veuillez également accompagner vos comptes-rendus de
subventions de copies du support publicitaire produit.
5)
Impressions et photocopies : Veuillez fournir une brève justification du nombre
de copies effectuées.
6)
Production vidéo : Si des subventions sont concédées pour cette catégorie,
veuillez accompagner votre compte-rendu final de copies de tout le matériel vidéo
produit au cours de la mise en place du projet.
7)
Trajets : Veuillez fournir une brève justification des trajets aériens, ferroviaires ou
terrestres. Veuillez fournir une brève description du but de chaque trajet ou une
référence à une catégorie spécifique du plan d’action.
8)
Hébergement : veuillez fournir une brève justification des frais d’hébergement ou
une référence à une catégorie spécifique du plan d’action.
9)
Provisions :
10) Location de structure :
11) Récompenses : veuillez fournir une justification détaillée du budget pour chaque
récompense en rapport avec la réalisation des activités subventionnées.
12) Divers : cette catégorie apporte plus de flexibilité à la mise en place du projet ;
toutefois, toutes les dépenses diverses doivent être justifiées par des factures, des
devis de participants, des déclarations d’intention, etc.