Réservé à l’administration Date de dépôt de la demande : Demande d’aide financière pour projet Année 2015 Avant de remplir votre demande, veuillez prendre connaissance des informations complémentaires à la fin du présent formulaire. Une fois votre formulaire complété, veuillez le transmettre à : Madame Denise Turcotte à la Division de la culture, du loisir et de la vie communautaire Édifice Andrée-P.-Boucher 1130, route de l’Église Québec (Québec) G1V 4X6 ou par courriel à l’adresse suivante : [email protected] Les demandes doivent être remises au plus tard le lundi 15 décembre 2014, 16 h Pour toutes demandes d’information, veuillez communiquer avec votre répondant de la Division CLVC PARTIE A : L’organisme Nom officiel de l’organisme Adresse de l’organisme Adresse postale (si différente) Numéro de téléphone Numéro de télécopieur (si disponible) Site web de l’organisme (si disponible) Nom du président Numéro de téléphone Coordonnées de la personne responsable du projet : Nom Fonction Numéro de téléphone Courrier électronique @ 1 PARTIE B : Renseignements concernant le projet Titre du projet Objectifs du projet Description (maximum 1 page) Durée totale du projet Date de réalisation Date de début Date de fin Lieu de réalisation Clientèles ciblées : Enfants de 12 ans et moins Personnes à faible revenu Adolescents Nouveaux arrivants / immigrants Familles Personnes handicapées Personnes aînées Public général Autre (spécifier) : 2 Combien de personnes seront impliquées dans la planification et la réalisation du projet ? (bénévoles, administrateurs, etc.) Combien de personnes sont visées par ce projet ? Membres Population Autre (préciser) Est-ce que d’autres organismes et/ou partenaires collaborent à votre projet ? Si oui, lesquels ? Quel est leur rôle ? Quels sont les résultats et les retombées attendus de votre projet ? (exemple : rejoindre une nouvelle clientèle, dynamiser la vie de quartier, etc.) PARTIE C : Budget du projet Sources de financement du projet (prévisions) Subventions gouvernementales Fédérale $ Provinciale $ Partenaires financiers autres que Ville (préciser) $ $ Autres revenus (préciser) inscriptions coût d’entrée vente de produit autre (préciser) $ $ $ $ Contribution de votre organisme $ Subvention Ville (Arrondissement) demandée $ TOTAL revenus $ 3 Dépenses du projet (prévisions) Main d’œuvre (salaire) $ Location d’équipement (préciser) $ Location de salle $ Achat de matériel et / ou d’équipement (préciser) $ Honoraires/services professionnels (ex. : contrat d’animation, etc.) $ Publicité : - Matériel promotionnel $ - Graphisme, montage $ - Achat de publicité (radio, journaux, etc.) $ - Site web $ - Autre publicité (préciser) $ Frais d’administration (préciser) $ Autres dépenses (préciser) $ $ TOTAL dépenses $ 4 PARTIE E : Bilan financier de l’organisme Bilan financier Le bilan financier de la dernière année déposé dans le cadre de la reconnaissance des organismes sera utilisé pour l’analyse de la présente demande. Si celui-ci n’a pas été remis à votre répondant de la Division CLVC, veuillez le joindre à la présente demande. Signature du président Signature du responsable du projet Date 5 6 INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES La subvention a pour objet de permettre à l’organisme de réaliser un projet. L’organisme doit utiliser la subvention uniquement pour payer les dépenses relatives au projet décrit dans cette demande. Admissibilité des projets Le projet doit s’inscrire dans la mission et les orientations de la Division de la culture, du loisir et de la vie communautaire (réf. page 4 de la Politique de reconnaissance et de soutien des organismes disponible sur le site internet de la Ville); Des projets portant sur les nouvelles technologies pour améliorer les modes de communication de l’organisme seront considérés, l’achat d’équipement ne sera toutefois pas admissible; Selon l’article 9.4.2 de la Politique de reconnaissance, un organisme, de la catégorie partenaire ou associé, peut faire une demande de financement pour souligner de façon spéciale son anniversaire de fondation. L’Arrondissement attribue 20 $ par année pour les 10e, 25e, 40e, 50e, 60e et 70e anniversaires, pour un montant maximum de 1 000 $. Analyse des projets Les demandes d’aide financière seront analysées en tenant compte des éléments suivants : Les disponibilités budgétaires de l’Arrondissement La pertinence de la demande L’impact sur la population Les clientèles visées La situation financière de l’organisme Les sources de financement de l’organisme Exclusion Les demandes d’aide financière pour le fonctionnement et les activités régulières de l’organisme ne sont pas admissibles. Évaluation Une fois le projet réalisé, une évaluation devra être remise au répondant de la Division. Un formulaire sera acheminé à l’organisme après la confirmation de l’aide financière. Note : les organismes qui désirent faire parvenir par courrier électronique le formulaire une fois complété n’auront pas à le signer. Tout document pertinent pouvant aider à l’analyse pourra être ajouté à la présente demande. 7