PARTIE A : L`organisme

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Réservé à l’administration Date de dépôt de la demande :
Demande d’aide financière pour projet
Année 2015
Avant de remplir votre demande, veuillez prendre connaissance des
informations complémentaires à la fin du présent formulaire. Une fois
votre formulaire complété, veuillez le transmettre à :
Madame Denise Turcotte à la Division de la culture, du loisir et de la vie communautaire
Édifice Andrée-P.-Boucher
1130, route de l’Église
Québec (Québec) G1V 4X6
ou par courriel à l’adresse suivante : [e-mail]
Les demandes doivent être remises au plus tard le lundi 15 décembre 2014, 16 h
Pour toutes demandes d’information, veuillez communiquer avec votre répondant de la Division CLVC
PARTIE A : L’organisme
Nom officiel de l’organisme
Adresse de l’organisme
Adresse postale (si différente)
Numéro de téléphone
Numéro de télécopieur (si disponible)
Site web de l’organisme (si disponible)
Nom du président
Numéro de téléphone
Coordonnées de la personne responsable du projet :
Nom Fonction
Numéro de téléphone Courrier électronique
@

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PARTIE B : Renseignements concernant le projet
Titre du projet
Objectifs du projet
Description (maximum 1 page)
Durée totale du projet
Date de réalisation
Date de début Date de fin
Lieu de réalisation
Clientèles ciblées :
Enfants de 12 ans et moins Personnes à faible revenu
Adolescents Nouveaux arrivants / immigrants
Familles Personnes handicapées
Personnes aînées Public général
Autre (spécifier) :

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Combien de personnes seront impliquées dans la planification et la réalisation du projet ?
(bénévoles, administrateurs, etc.)
Combien de personnes sont visées par ce projet ?
Membres Population Autre (préciser)
Est-ce que d’autres organismes et/ou partenaires collaborent à votre projet ?
Si oui, lesquels ?
Quel est leur rôle ?
Quels sont les résultats et les retombées attendus de votre projet ?
(exemple : rejoindre une nouvelle clientèle, dynamiser la vie de quartier, etc.)
PARTIE C : Budget du projet
Sources de financement du projet (prévisions)
Subventions gouvernementales
Fédérale
Provinciale
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Partenaires financiers autres que Ville (préciser)
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Autres revenus (préciser)
inscriptions
coût d’entrée
vente de produit
autre (préciser)
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Contribution de votre organisme
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Subvention Ville (Arrondissement) demandée
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TOTAL revenus
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Dépenses du projet (prévisions)
Main d’œuvre (salaire)
Location d’équipement (préciser)
Location de salle
Achat de matériel et / ou d’équipement (préciser)
Honoraires/services professionnels (ex. : contrat d’animation, etc.)
Publicité :
- Matériel promotionnel
- Graphisme, montage
- Achat de publicité (radio, journaux, etc.)
- Site web
- Autre publicité (préciser)
Frais d’administration (préciser)
Autres dépenses (préciser)
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TOTAL dépenses
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PARTIE E : Bilan financier de l’organisme
Bilan financier
Le bilan financier de la dernière année déposé dans le cadre de la reconnaissance des organismes
sera utilisé pour l’analyse de la présente demande. Si celui-ci n’a pas été remis à votre répondant de la
Division CLVC, veuillez le joindre à la présente demande.
Signature du président Signature du responsable du projet
Date