service de médecine génique demande de consultation en

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NOM, PRÉNOM :
RAMQ :
__________________________ DDN : jj / mm / aaaa
Adresse :
Ville______________________ C.P.
Tél. (1) :
SERVICE DE MÉDECINE GÉNIQUE
Tél. (2) :
DEMANDE DE CONSULTATION EN ONCOGÉNÉTIQUE
Veuillez noter que toute requête incomplète ou illisible vous sera retournée
La majorité des patients seront contactés par courrier afin de leur faire part de la démarche pour la prise d’un
rendez-vous. L’adresse complète exacte du patient doit ainsi être indiquée ou être à jour dans OACIS (CHUM)
MOTIF DE RÉFÉRENCE
DATE DE RÉFÉRENCE :
URGENT
/
/
(j/m/a)
Si oui, spécifier la raison :
Chirurgie planifiée le :
Autre :
Antécédents personnels pertinents
Sexe :
F
M Âge : ______
/
/
(j/m/a)
Antécédents familiaux de cancers
 Votre patient a-t-il été diagnostiqué d’un cancer:
Oui
Non Si oui, spécifiez (âge au Dx, type):
Un apparenté du patient a-t-il déjà été vu en génétique :
Oui
Non Si oui, spécifier (Nom, lien de parenté)
Une mutation a-t-elle déjà été identifiée dans la famille
Oui
Non Si oui, veuillez joindre le rapport
MÉDECIN RÉFÉRENT :
VEUILLEZ COMPLÉTER CE FORMULAIRE EN
ENTIER ET FAXER AU 514-412-7131
Nom, Prénom :
No de pratique :
SI POSSIBLE, JOINDRE TOUT RAPPORT
MÉDICAL PERTINENTS CONCERNANT LE
PATIENT ET/OU SES APPARENTÉS:
Adresse :
Tél :
(
)
Fax :
(
)
RAPPORT DE PATHOLOGIE
PROTOCOLE OPÉRATOIRE
RAPPORT D’IMAGERIE
RÉSULTAT D’ANALYSE GÉNÉTIQUE
NOTES CLINIQUES PERTINENTES
Signature :
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