service de médecine génique demande de consultation en

SERVICE DE MÉDECINE GÉNIQUE
Service de médecine génique
Centre Hospitalier de l’Université de Montréal
900, rue St-Denis Tour Viger - 7ième étage
Montréal (Québec) H2X 0A9
Téléphone : [phone]
Télécopieur : [phone]
NOM, PRÉNOM :
RAMQ : __________________________ DDN : jj / mm / aaaa
Adresse :
Ville______________________ C.P.
Tél. (1) :
Tél. (2) :
DEMANDE DE CONSULTATION EN ONCOGÉNÉTIQUE
Veuillez noter que toute requête incomplète ou illisible vous sera retournée
La majorité des patients seront contactés par courrier afin de leur faire part de la démarche pour la prise d’un
rendez-vous. L’adresse complète exacte du patient doit ainsi être indiquée ou être à jour dans OACIS (CHUM)
MOTIF DE RÉFÉRENCE
DATE DE RÉFÉRENCE : / / (j/m/a)
URGENT Si oui, spécifier la raison : Chirurgie planifiée le : / / (j/m/a)
Autre :
Antécédents personnels pertinents
Sexe : F M Âge : ______
 Votre patient a-t-il été diagnostiqué d’un cancer:
Oui Non Si oui, spécifiez (âge au Dx, type):
Antécédents familiaux de cancers
 Un apparenté du patient a-t-il déjà été vu en génétique :
Oui Non Si oui, spécifier (Nom, lien de parenté)
 Une mutation a-t-elle déjà été identifiée dans la famille
Oui Non Si oui, veuillez joindre le rapport
MÉDECIN RÉFÉRENT :
VEUILLEZ COMPLÉTER CE FORMULAIRE EN
ENTIER ET FAXER AU 514-412-7131
SI POSSIBLE, JOINDRE TOUT RAPPORT
MÉDICAL PERTINENTS CONCERNANT LE
PATIENT ET/OU SES APPARENTÉS:
RAPPORT DE PATHOLOGIE
PROTOCOLE OPÉRATOIRE
RAPPORT D’IMAGERIE
RÉSULTAT D’ANALYSE GÉNÉTIQUE
NOTES CLINIQUES PERTINENTES
Nom, Prénom :
No de pratique :
Adresse :
Tél : ( )
Fax : ( )
Signature :
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