prise en charge de la douleur aigue en traumatologie

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AIGUE EN
TRAUMATOLOGIE
La douleur aigue : survenue récente, intensité mal tolérée par le patient sur le plan
physique et /ou psychologique.
« Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle –ci
doit être en toute circonstance, prévenue, évaluée, prise en compte et traitée… »
Code de la santé publique, article L1110-5.
Cet article du code de la santé publique témoigne de l’importance de la reconnaissance
de la douleur pour une évaluation et prise en charge améliorées.
LA DOULEUR EST UNE URGENCE THERAPEUTIQUE
-Symptôme non accepté par le patient
-Phénomène extensif auto-entretien
-Répercutions non négligeable sur le plan général pouvant aggraver l’état du patient
surtout s’il existe des lésions vitales associées.
ATTITUDE PRATIQUE
-
Localisation,
déformation, inflammation.
Intensité (= gravité). Il est important d’évaluer l’intensité de la douleur du
patient en utilisant une échelle visuelle .
Chez l’adulte :EVS (échelle visuelle simple ),
EVA (échelle verbale analogique )
L’EVA est préférée du fait de sa plus grande sensibilité, c’est une réglette (type
thermomètre)
Enfants : échelles spécifiques (visage, schéma corporel).
- Horaire, durée, fréquence.
- Facteurs déclenchants.
- Retentissement : état général, sommeil, comportement (enfants+++).
EVALUATION GENERALE DU PATIENT
Rechercher la cause de la douleur et ses conséquences sur les fonctions vitales : FC, PA,
SpO2, Glasgow.
Contexte de survenue: traumatisme, importance.
Mécanisme : type de choc, vitesse, moyens de protection…
Antécédents du patient : ulcéreux, rénaux, hépatiques, cardiovasculaire, respiratoires,
allergiques ….
MECANISME
Lors d'un traumatisme , une fracture par exemple , il existe un excès de stimulation
nocive (ou nociceptive).
La douleur répond à une activation excessive des récépteurs périphériques de la
douleur, transmission vers le cerveau avec une modulation et un contrôle des influx
douloureux aux différents étages du système nerveux et surtout au niveau de la moelle
épinière.
Leur traitement fait appel à trois niveaux d'antalgiques
LES ANTALGIQUES
Palier I : Douleurs légères ,on utilise les antalgiques périphériques :
- paracétamol, AINS,
- Co-antalgiques : antispasmodiques
- Ou les antalgique central non opiacé : ex : le nèfopam (Acupan ).
Palier II : Douleurs modérées , on utilise les antalgiques centraux faibles , les opioïdes:
- dextropropoxyphène : propofan
- Codéine
- Tramadol :topalgic ,contramal
- Buprénorphine : temgésic
- Nalbuphine : nubain
Palier III : Douleurs modérées à sévères , on utilise la morphinique et ses dérivés :
- Morphine per os :Actiskénan , sévrédol
- Morphine injectable : S/C- IM- IV, en titration (a noter 10mg IV = 15 mg S/C =
30mg per os )
- Derives morphiniques : fentanyl, sufentanyl…
PRINCIPE DE TITRATION
-
A débuter si EVA > ou = à 3/10
But : obtenir une EVA <3/10
Bolus initial 0,1mg/kg
puis bolus de 1 à 2mg par 5 à 10 minutes selon la tolérance du bolus initial.
Plutôt craindre une chute tensionnelle précoce qu’une dépression respiratoire car
la chute de TA réagit bien au remplissage.
SURVEILLANCE DE LA TITRATION
-
Surveillance : FC, PA, FR, SpO2, par 5 à 10min pendant la titration puis par 15
min dans les 60 min suivant une titration .
Mettre sous O2 aux lunettes (2 à 4 L/min) ou au masque (6L/min) selon tolérance.
On diminue les doses chez les personnes âgées
Chez l’insuffisant rénale et l’insuffisant hépatique on espace les doses après la
titration (accumulation).
PROTOXYDE D’AZOTE : N2O
. Spécialité : Entonox…
- mélange équimolaire O2et N2O : 50%
.Principe :
- Analgésie de surface et anxiolyse
- Analgésie équivalente à 10 mg de morphine
- Auto-administration avec masque +valve (type Ambu) pendant 5 min pour
obtenir l’effet.
.Attention : à administrer sous monitorage FC, SpO2, il est contre indique dans les
traumatismes crâniens car il entraine une vasodilatation cérébrale et augmente la PIC
(pression intra crânienne)
QUELQUES REGLES DE PRESCRIPTION
- En urgence on préfère la voie injectable car possibilité de lésions abdominales associées
ou de chirurgie.
- L’existence d’un syndrome douloureux abdominal n’est pas une contre indication à
une analgie morphinique bien conduite.
- Tout mentionner par écrit : médicaments, dose, horaire, efficacité et surveillance.