Troubles mictionnels de l`enfant - chu

Journal de pédiatrie et de puériculture (2013) 26, 210—221
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www.sciencedirect.com
ARTICLE EMC
Troubles mictionnels de l’enfant
Urination problems in the child
E. Bérard ∗, J. Bréaud , I. Oborocianu , F. Bastiani
France
Introduction
Les fuites urinaires sont fréquentes et invalidantes chez l’enfant. Non prises en charge,
elles peuvent persister à l’âge adulte. Outre les troubles mictionnels, qui regroupent les
dysfonctions de l’élimination urinaire (primitives et/ou secondaires) et l’énurésie, d’autres
fuites urinaires non mictionnelles doivent être recherchées.
Une approche clinique simple permet souvent une prise en charge adaptée permettant
une guérison ou une amélioration franche.
Ne pouvant faire une revue exhaustive de la littérature, nous renvoyons, sauf point particulier, aux mises au point récentes [1—3]. Ce texte s’appuie sur les nouvelles définitions
de l’International Children Continence Society (ICCS) [2]. Pour l’énurésie, nous utilisons
un consensus d’experts [3].
Les vessies neurologiques, qui peuvent occasionner des fuites urinaires, ne sont pas
traitées dans cet article.
Physiologie de la miction
Maturation physiologique et régulation de la miction
La vessie se vide dès avant la naissance par un réflexe mictionnel médullaire sacré qui
coordonne les dix à 14 muscles (striés et lisses) impliqués dans la miction, enchaînant la
décontraction du périnée, l’ouverture des sphincters vésicaux, la contraction du détrusor
et l’abaissement des pressions urétrales [4]. À quelques jours de vie, la miction survient
∗
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (E. Bérard).
0987-7983/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2013.04.007
Troubles mictionnels de l’enfant
20 fois par jour, déclenchée par le stimulus proprioceptif de
la distension vésicale, mais aussi par la stimulation cutanée
périnéale [4,5]. Entre la naissance et l’âge de deux ans, ce
réflexe est progressivement inhibé par des influx provenant
d’abord de centres médullosacrés, puis lombaires, dorsaux,
bulbaires, tronculaires et enfin cérébraux, aboutissant à
six à huit mictions par jour à deux ans [4,6]. Vers 18 mois,
l’enfant, contrôlant volontairement le sphincter strié, peut
retenir une miction réflexe, induisant l’augmentation de sa
capacité vésicale et l’inhibition de la contraction réflexe du
détrusor [4,6,7].
La continence diurne puis nocturne résulte d’une maturation physiologique progressive entre 1,5 ans et cinq ans, qui
synchronise le cycle nycthéméral de la diurèse (et son osmolarité), la capacité vésicale et l’activité du détrusor [8].
Les âges moyens des étapes d’acquisition de la continence
[9] sont que l’enfant à 18 mois indique qu’il est mouillé, à
24 mois acquiert le contrôle diurne, à 36 mois contrôle partiellement les mictions nocturnes, à 42 mois est propre jour
et nuit avec des incidents nocturnes occasionnels jusqu’à
cinq ou six ans. Ainsi, 80 % des enfants sont continents la
nuit à cinq ans. Parmi les 20 % restants, 15 % par an guérissent
spontanément [9,10].
211
d’intégration de ces influx volontaires et automatiques. Les
informations passent par des voies neurologiques afférentes
et efférentes aux effecteurs musculaires (détrusor, appareil
sphinctérien et urètre). On peut mettre en cause chacun de
ces mécanismes dans les troubles de contrôle de la miction
et cette classification oriente la recherche vers de nouvelles
voies thérapeutiques.
POINT FORT
Physiologie
• La miction est un automatisme anténatal à
commande initialement médullaire puis contrôlée
par des centres supérieurs. Le contrôle volontaire
autorise ou interdit la miction dont le déroulement
est inscrit dans les automatismes.
• Le contrôle volontaire diurne apparaît vers deux ans,
et le contrôle nocturne entre deux et cinq ans chez
80 % des enfants.
• Une fuite urinaire résulte de l’inadéquation du
volume urinaire, de la capacité vésicale et des
moyens de contrôle (musculaires et nerveux) de la
continence.
Facteurs de la continence
Une fuite urinaire survient lorsqu’il y a inadéquation entre
trois paramètres : le volume d’urine, la capacité vésicale et
les moyens (musculaires et nerveux) de la continence.
Du fait du cycle nycthéméral de l’hormone antidiurétique (ADH), le volume d’urines diurne est le double du
volume nocturne, et l’osmolarité urinaire nocturne supérieure à celle de la journée [11]. On peut le mesurer par
la comparaison des volumes urinaires nocturnes (pesée des
couches) et diurnes, et la mesure de l’osmolarité urinaire
(ou l’évaluer par la densité urinaire à la bandelette).
La capacité vésicale (CV) théorique peut être calculée selon la formule de Koff [12] : CV ml = (30 × âge en
années) + 30 avant l’âge de 12 ans. La CV fonctionnelle est
mesurée par la cystomanométrie ou plus récemment évaluée en échographie [13]. La CV fonctionnelle estimée [14]
est le plus gros volume que le patient est capable de retenir
(test sur quatre jours avec des apports liquidiens contrôlés),
mais cette évaluation est imparfaite car variable d’un jour
à l’autre.
Si la polyurie ou une « petite vessie » expliquent la réplétion vésicale plus rapide, celle-ci devrait déclencher le
besoin avec le contrôle de la miction. Donc, l’origine de la
fuite est aussi à rechercher dans le contrôle musculonerveux
de la miction.
Le contrôle musculonerveux de l’élimination urinaire
repose sur l’alternance de phases de remplissage et de mictions (Fig. 3). Lors du remplissage, le détrusor se laisse
distendre en maintenant, malgré l’augmentation de volume
d’urine, une pression inférieure au tonus sphinctérien. Lors
de la miction, la pression vésicale augmente par la contraction du détrusor et devient supérieure à la pression urétrale,
qui elle-même chute brutalement après relâchement du
sphincter.
La coordination musculaire nécessaire vient de centres
nerveux de commande (notamment noyaux gris centraux),
mais aussi du système nerveux végétatif et des centres
Définitions
La littérature sur les troubles mictionnels manquait de
définitions consensuelles. Les définitions de l’ICCS doivent
maintenant être exclusivement utilisées [2], ainsi que leurs
traductions françaises proposées par l’Association française
d’urologie (AFU) [15]. Cette terminologie récente rend difficile l’interprétation des résultats des études antérieures.
L’incontinence urinaire est une perte d’urine incontrôlable qui peut être permanente ou intermittente.
L’incontinence permanente est une fuite permanente
sans véritable miction. Elle fait donc partie du diagnostic
différentiel des troubles mictionnels et se rencontre dans
les malformations des voies urinaires (abouchements ectopiques de l’uretère, fistule vésicovaginale, etc.).
L’incontinence intermittente est un défaut occasionnel
de la continence urinaire diurne et/ou nocturne.
L’énurésie nocturne (En) est une incontinence intermittente exclusivement pendant le sommeil (nuit ou sieste)
chez des enfants d’au moins cinq ans. L’En est primaire (EnP)
si l’enfant n’a jamais eu de continence durant le sommeil
pendant plus de six mois. Elle s’oppose à l’énurésie secondaire où, après une période de contrôle de plus de six mois,
les incontinences réapparaissent pendant le sommeil.
L’énurésie primaire est dite isolée (EnPI) ou monosymptomatique s’il n’existe aucun autre symptôme, en particulier
diurne, relevant du bas appareil urinaire. Seule la nycturie
(réveil nocturne par un besoin mictionnel) peut être associée à l’EnPI.
La définition de l’EnPI exclut donc tous les symptômes
rapportés en encadré, qui sont des signes d’incontinence
intermittente diurne/nocturne par dysfonction de
l’élimination d’urine, primitive ou secondaire [2,15].
Le terme d’énurésie diurne doit être évité.
212
POINT FORT
Symptômes diurnes de dysfonction de l’élimination
d’urine primitive ou secondaire
• Fréquence anormale des mictions (trop fréquentes,
plus de sept par jour, ou trop rares, moins de quatre
par jour), chez un enfant de plus de cinq ans.
• Incontinence diurne même minime.
• Impériosité mictionnelle non contenue (à plus de
cinq ans). C’est un besoin subit, inattendu et
immédiat d’uriner.
• Faux besoins (non suivis de miction), hésitation,
retard à la miction (enfant de plus de cinq ans ou
ayant un contrôle vésical diurne).
• Efforts de poussée abdominale à la miction, pour
initier et maintenir la vidange vésicale (quel que soit
l’âge de l’enfant).
• Faiblesse du jet, jet irrégulier.
• Miction
fractionnée
(considérée
comme
physiologique jusqu’à trois ans, si elle n’est pas
accompagnée de poussée abdominale).
• Manœuvres
de
retenue
(accroupissement,
pincement de la verge, croisement des jambes,
agitation, debout sur la pointe des pieds, etc.).
• Sensations de vidange vésicale incomplète, gouttes
résiduelles, cystalgies ou douleurs génitales
(décrites par les plus âgés vers l’adolescence).
Ces symptômes, souvent difficiles à mettre en évidence
chez l’enfant de moins de huit ans, peuvent être révélés par un calendrier mictionnel précis après normalisation
des apports hydriques. Ils doivent être recherchés par un
interrogatoire rigoureux, illustré et soigneux, car souvent
négligés par les parents, et sont alors retrouvés chez 20 %
à 45 % des enfants consultant pour « énurésie nocturne »
[16,17].
Il faut noter que la fréquence des symptômes n’entre pas
dans les définitions. Un épisode unique suffit.
Classification physiopathologique des
troubles de l’élimination urinaire
En dehors de l’EnPI qui est une entité physiopathologique
particulière, les autres dysfonctionnements vésicaux sont
(dans un souci de clarté) classés selon la phase de survenue (remplissage ou vidange) et non l’étiologie (primitive
ou secondaire) [18].
Les troubles pendant le remplissage ont des symptômes
à type de fuites et/ou urgenturie, et ceux de la miction
des dysuries. En clinique, il est difficile de séparer ces deux
types de troubles qui sont souvent intriqués et les modes
de prise en charge des formes primitives ne sont pas encore
clairement séparés.
Dysfonctionnement de la phase de remplissage
À la phase de remplissage, la désinhibition détrusorienne est
la principale cause mais l’instabilité urétrale peut être aussi
en cause.
E. Bérard et al.
Causes détrusoriennes
Une contraction désinhibée du détrusor (CDD) pendant le
remplissage peut augmenter la pression vésicale au-delà
de la pression de clôture sphinctérienne et provoquer la
fuite urinaire (anciennement dénommé vessie hyperactive
ou instabilité vésicale).
La CDD primitive est une cause fréquente de fuites
urinaires diurnes et/ou nocturnes. Elle est due à une
immaturité vésicale [19], et résulte du conflit entre une
contraction sphinctérienne maîtrisée par l’enfant et la
persistance de l’hyperactivité du détrusor. Cette instabilité peut être transitoire pendant quelques mois lors de
l’apprentissage de la propreté diurne vers deux ans et doit
disparaître ensuite. La CDD peut favoriser la survenue
d’infections urinaires et/ou de reflux vésico-urétéral, ces
complications régressant après traitement [19—21]. Sa persistance à long terme peut aboutir à une grande vessie
rétentionniste à mictions rares par hypocontractilité détrusorienne.
La CDD peut aussi être secondaire à une inflammation
de l’urothélium vésical par une infection, des cristalluries
ou lithiases, ou la présence d’un résidu post-mictionnel.
Chacun de ces facteurs favorise les deux autres [19]. La dysurie fait partie des signes cardinaux de l’infection urinaire.
De même, l’émission de sables urinaires, le plus souvent
par hypercalciurie, provoque une dysfonction vésicale avec
parfois dysurie, pollakiurie, incontinence diurne, urgence
mictionnelle et infections urinaires récurrentes [22]. Une
hypercalciurie est retrouvée chez 28 % des patients consultant pour un trouble mictionnel [23]. Chez un enfant de
plus de cinq ans, elle est mise en évidence sur un échantillon d’urines par un rapport calcium/créatinine supérieur
à 0,5 mmol/mmol. Le récent enrichissement en vitamine D
de produits laitiers vendus en France a sans doute augmenté
la fréquence de ce trouble, surtout s’il est associé à une
insuffisance des boissons (hyperconcentration des urines).
L’augmentation des boissons et la suppression de toute vitamine D médicamenteuse, mais aussi alimentaire, corrige
souvent ce trouble.
La CDD peut aussi résulter d’une mauvaise commande nerveuse du système nerveux central comme dans
l’incontinence au fou rire, fréquente chez les préadolescentes (familiale dans 13 % à 28 % des cas), qui est une
miction souvent complète au rire [19,24]. Parfois isolée, elle
est dans un quart des cas associée à une dysfonction vésicale
vraie [25].
Causes sphinctériennes
Une autre cause de dysfonction vésicale de remplissage est
l’instabilité urétrale. La chute brutale de la pression urétrale pendant le remplissage va provoquer une contraction
détrusorienne réflexe et une fuite urinaire d’importance
variable. L’étiologie de l’instabilité urétrale est mal déterminée mais souvent liée à l’hyperémotivité.
Dysfonctionnement de la phase de miction
À l’inverse des anomalies du remplissage, celles de la miction sont plus souvent sphinctériennes que détrusoriennes.
Troubles mictionnels de l’enfant
Cause sphinctérienne
L’hypertonie sphinctérienne résulte de mauvaises habitudes mictionnelles (enfants « rétentionnistes ») ou d’une
adaptation du sphincter devant une CDD. Elle induit un
mauvais relâchement périnéal à la miction qui majore les
troubles, avec une augmentation secondaire du tonus et de
la contractilité détrusorienne, et l’apparition d’un résidu
post-mictionnel, véritable CDD secondaire.
Causes détrusoriennes
La « vessie paresseuse » (lazy bladder) a une contractilité
diminuée, voire absente, sans contraction détrusorienne au
relâchement sphinctérien. La sensibilité vésicale diminuée
et l’absence de sensation de besoin peuvent entraîner des
fuites par regorgement.
Cas particuliers
213
• l’EnPI polyurique nocturne par inversion du cycle de
l’ADH. Le volume urinaire nocturne est alors supérieur au
volume diurne, avec une osmolarité (ou densité) urinaire
plus basse la nuit ;
• l’EnPI à faible CV, définie par une CV fonctionnelle, évaluée sur un calendrier mictionnel de 48 heures, inférieure
à 70 % de la CV théorique. Elle s’accompagne dans 30 %
des cas d’une hyperactivité nocturne du détrusor.
Cette classification sous-estime le rôle du défaut d’éveil
nocturne. En effet, ces deux mécanismes expliquent la
réplétion vésicale nocturne rapide des patients, mais qui
devrait provoquer l’éveil et une miction consciente (nycturie).
L’intensité de l’EnPI peut être classée en [3] :
• modérée (moins d’un épisode par semaine) ;
• moyenne (un ou deux épisodes par semaine) ;
• sévère (au moins trois épisodes par semaine).
Irritation des organes génitaux externes
L’irritation des organes génitaux externes (adhérences, vulvites, dermite du siège, etc.) peut entraîner des dysuries,
des brûlures mictionnelles, des pollakiuries et des urgences
mictionnelles par l’activation du réflexe mictionnel [5].
Constipation
L’association entre constipation et troubles de la miction
est fréquente et peut relever de deux mécanismes. Outre le
risque d’infection urinaire, la constipation chronique provoque une activité anormale du sphincter de l’urètre et
du plancher pelvien, et une hypocontractilité détrusorienne
[26]. De plus, le volume des selles dans le pelvis réduit la
capacité vésicale [26]. La constipation provoque alors une
dysfonction vésicale secondaire.
Mais le rapport constipation/dysfonction vésicale peut
s’envisager autrement. L’exonération fécale a un mécanisme proche de celui de la miction, certains muscles
sont communs et les centres de commande sont voisins,
voire communs (noyau d’Onufrowicz). La constipation et le
trouble mictionnel font alors partie d’une pathologie globale
des émonctoires : le syndrome de dysfonction éliminatoire
[27]. Certains adolescents présentent aussi des troubles de
l’érection ou des douleurs génitales. Quarante pourcent des
enfants constipés chroniques ont des fuites d’urines diurnes
et/ou nocturnes qui sont améliorées par le traitement de la
constipation [28].
Le diagnostic de constipation est retenu sur une fréquence anormale des selles, mais aussi, même avec
une fréquence correcte, sur la consistance, la douleur à
l’émission ou le volume trop important [28]. Les antécédents
de constipation dans la petite enfance sont à rechercher.
La prise en charge utilise des régimes riches en fibres, des
boissons abondantes et des médications jusqu’à obtenir un
transit régulier, indolore et quotidien.
Énurésie primaire isolée
L’EnPI est une incontinence intermittente exclusivement
pendant le sommeil (notion familiale dans 30 % à 60 % des
cas). Il est classique de distinguer deux types d’EnPI [3,8] :
Diagnostic différentiel des troubles
mictionnels
Certaines fuites urinaires ne sont pas des troubles mictionnels :
• les incontinences permanentes, goutte à goutte, par
abouchements ectopiques des voies urinaires (cutané,
rectal, vaginal, etc.) ;
• les pertes d’urine après une miction normale, au rhabillage [19], qui évoquent une miction vaginale chez la
fille, favorisée par une miction « cuisses serrées », une
coalescence des petites lèvres et/ou une discrète anomalie du méat. Chez le garçon, il peut s’agir de miction
sous-préputiale (phimosis punctiforme avec ballonisation
du prépuce) ou d’urine séquestrée dans un urètre pénien
plicaturé dans les sous-vêtements ;
• la pollakiurie comportementale [29,30] avec 20 à
30 mictions par jour sans fuites ni dysuries, qui est un
véritable « tic » [19] réactionnel à des troubles psychosociaux ou émotionnels, ou à la consommation excessive
de boissons acides (jus d’orange, de pomme, de pamplemousse, de raisin, de tomate, etc.) ou riches en oxalate
(thé, thé glacé) [29,30]. Outre la correction de ces
mauvaises habitudes, une rééducation par biofeedback
peut être proposée dans les cas résistants [30].
POINT FORT
Classification
• Les nouvelles définitions doivent être utilisées. Deux
grandes classes de troubles mictionnels primitifs
doivent être identifiées.
• L’EnPI est un trouble survenant exclusivement
pendant le sommeil sans aucun signe diurne.
• Les dysfonctions primitives de l’élimination urinaire
regroupent la CDD, l’hypertonie sphinctérienne et
l’instabilité urétrale.
214
E. Bérard et al.
• Les dysfonctions vésicales secondaires sont très sousestimées et doivent être recherchées avec soin, en
particulier la constipation.
• Les autres causes de fuites urinaires sans troubles
mictionnels doivent être éliminées.
• De nombreux troubles non urinaires sont associés aux
troubles mictionnels et nécessitent parfois une prise
en charge spécifique.
Troubles associés aux troubles mictionnels
Chez 13 % à 40 % des patients consultant pour troubles mictionnels, on retrouve des troubles non urinaires associés
chez l’enfant et sa famille [2,3], dont l’association est difficile à interpréter mais dépasse la simple coïncidence.
les énurétiques versus 39,7 % chez les témoins) [42] et une
réduction du réflexe de sursaut à la stimulation (prepulse
inhibition) [40].
Troubles respiratoires
L’étude de Stone et al. [43] met en évidence une association entre troubles respiratoires nocturnes et énurésie.
L’obstruction des voies aériennes supérieures (ronflement),
surtout si elle s’accompagne d’apnées obstructives, est fréquemment rapportée dans l’EnPI [44]. La disparition de
certaines énurésies après amygdalectomie a été signalée
[45].
Troubles cutanés
Ils sont la conséquence de macérations du siège au contact
de l’urine et peuvent activer le réflexe mictionnel [5].
Troubles psychiques de l’enfant
Les troubles de la miction peuvent entraîner un repli sur soi,
un stress émotionnel, une perte de l’estime de soi. La baisse
de l’estime de soi est fréquente, avec des sentiments de
honte, de culpabilité, d’humiliation [31,32]. Le traitement,
quel qu’il soit et quel que soit son résultat, a des effets
positifs sur ces troubles [32].
Obésité
Certains auteurs ont suggéré une prévalence plus grande de
troubles mictionnels (surtout EnPI) chez les obèses, avec
une moins bonne réponse thérapeutique si l’indice de masse
corporelle est supérieur au 85e percentile [46].
Troubles psychiatriques
Les enfants présentant une incontinence urinaire présentent
deux à quatre fois plus de troubles du comportement [33].
Le trouble déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH),
présent chez 3 % à 5 % des enfants scolarisés, est retrouvé
chez 10 % à 40 % des patients souffrant de troubles mictionnels [34—36]. Inversement, chez les enfants consultant
pour un TDAH, 21 % ont une énurésie nocturne et 6,5 % des
troubles diurnes [36]. Le traitement du TDAH améliore souvent le trouble mictionnel [37]. En revanche, Crimmins et al.
[38] montrent une moins bonne réponse au traitement des
troubles mictionnels lorsqu’ils sont associés à un TDAH.
L’évaluation d’un TDAH peut être faite par différents
tests de débrouillage comme l’ADHD-rating scale [39] et
peut nécessiter une prise en charge spécifique. Cette association fait suspecter des mécanismes nerveux centraux
communs [40].
Troubles du développement et des
apprentissages
Les enfants souffrant de troubles mictionnels
un développement plus tardif du langage selon
auteurs, mais ce résultat est contesté [1,17,41].
études montrent une association fréquente de
mictionnels avec des difficultés scolaires. Ces
d’apprentissage semblent plus fréquents dans les
tions vésicales que dans les EnPI [17,33,40].
auraient
certains
D’autres
troubles
troubles
dysfonc-
Troubles du sommeil
Les apnées du sommeil et les parasomnies sont fréquentes
chez les enfants souffrant d’énurésie. L’enfant énurétique a
un seuil d’éveil élevé aux stimuli auditifs (9,3 % d’éveil chez
Troubles des relations sociofamiliales
Le port de couches, le lavage du linge et les traitements
non remboursés représentent une charge pour les parents
et la famille [47,48]. Le trouble mictionnel de l’enfant
induit aussi des modifications de la socialisation familiale.
Un tiers des enfants énurétiques ne vont pas dormir hors
de chez eux [48] et la moitié des parents ont un sentiment d’impuissance [49], de culpabilité ou d’échec éducatif
[48]. Certains parents deviennent intolérants et 14 % à 33 %
punissent l’enfant [48].
Fréquence des troubles mictionnels
Les données épidémiologiques disponibles (antérieures à la
mise en place des définitions de l’ICCS) et la pratique font
estimer que, parmi les enfants de six à sept ans, environ 10 %
à 15 % ont des fuites nocturnes, 10 % à 15 % des fuites diurnes
et 5 % à 10 % souffrent des deux.
Une enquête française chez les enfants de cinq à dix ans
a révélé une prévalence de l’EnPI de 9,2 % [48] ; ces chiffres
sont similaires à ceux d’études réalisées dans d’autre pays
[50,51]. L’énurésie est secondaire dans 20 % à 25 % des
cas [50]. L’EnPI est plus fréquente chez les garçons dans
l’enfance, mais cette tendance disparaît à l’adolescence
[3,51]. En revanche, les troubles vésicaux ont un sexe ratio
de 1 [27].
On estime que parmi les premières consultations pour
troubles mictionnels primitifs il y a deux tiers d’EnPI et un
tiers de dysfonctions vésicales. La fréquence des troubles
mictionnels secondaires est sans doute sous-estimée, mais
ils sont retrouvés fréquemment si on les cherche.
Troubles mictionnels de l’enfant
215
Démarche diagnostique
Une bandelette urinaire est utile pour exclure une infection, suspecter une hyperconcentration des urines (densité
supérieure à 1020), génératrices de dysfonction vésicale
secondaire, ou mettre en évidence l’inversion du cycle de
l’ADH de certaines EnPI (comparaison des densités diurnes
et nocturnes). Sauf cas particulier, aucun examen complémentaire n’est nécessaire lors de la première consultation.
Toutefois, si on suspecte une dysfonction par infection ou
lithiase, on peut demander un examen cytobactériologique
des urines et un rapport calcium/créatinine.
Ce n’est qu’après l’élimination des fuites urinaires non
mictionnelles et l’exclusion ou la correction des troubles
mictionnels secondaires (notamment constipation), et avec
un nouveau calendrier mictionnel, qu’un trouble mictionnel
primitif peut être classé en EnPI (exclusivement au cours du
sommeil) ou trouble primitif de l’élimination d’urine (fuites
diurnes et/ou nocturnes).
Si à l’issue de cette démarche le trouble primitif de
l’élimination d’urine n’est pas parfaitement caractérisé,
un recours à une évaluation urodynamique simple associant échographie vessie pleine et vessie vide (Fig. 2),
débimétrie et électromyographie périnéale peut être proposée [52]. L’urodynamique invasive (cystomanométrie) (Fig.
3 et 4) et/ou l’imagerie invasive (cystographie rétrograde)
[19,27,28] sont discutées au cas par cas [53].
Le diagnostic d’un trouble mictionnel est avant tout clinique
[1,3]. Il repose sur l’interrogatoire et l’examen physique
au cours d’une ou plusieurs consultations nécessairement
longues [3]. La première démarche consiste à rassurer
l’enfant en le déculpabilisant, pour obtenir sa coopération, et à l’informer pour qu’il comprenne la nécessité
de sa compliance aux mesures thérapeutiques (des fiches
d’information peuvent aider) [3].
La démarche diagnostique (Fig. 1) élimine d’abord ce
qui n’est pas un trouble mictionnel. Puis on s’attache à
rechercher des troubles mictionnels secondaires (souvent
sous-estimés) avant d’arriver au diagnostic des troubles mictionnels primitifs [1—3].
Interrogatoire
L’interrogatoire précise les antécédents personnels et familiaux (lithiase, constipation, fuites urinaires), la fréquence
et les circonstances de déclenchement des fuites urinaires,
les habitudes alimentaires (qualité, quantité et répartition
des prises de boissons dans la journée), les habitudes mictionnelles, la fréquence des selles, le sommeil de l’enfant
(profondeur et durée, difficultés d’éveil, ronflement nocturne, apnées), le retentissement de l’énurésie sur sa vie
sociale et familiale, l’existence d’autres pathologies et les
prises en charge déjà tentées.
On recherche avec un soin particulier les signes de
dysfonction du bas appareil urinaire (cf. supra). Par
l’observation du comportement de l’enfant, on apprécie
sa motivation et un possible déficit de l’attention ou une
hyperactivité.
La tenue d’un calendrier relevant les mictions, les selles
et les prises de boissons avec mesure des volumes urinés et
de la production d’urine nocturne est recommandée pour
confirmer ou préciser le diagnostic (par exemple, en faisant
boire l’enfant dans la journée, on démasque des signes de
CDD).
On confronte les volumes aux données de la CV théorique. Des modèles de calendrier, de recommandations de
boissons et d’hygiène mictionnelle et de questionnaire qui
peuvent être faits à domicile permettent d’abréger la première consultation et d’avoir une observation fiable des
habitudes de l’enfant.
Examen clinique
L’examen clinique est orienté vers le diagnostic différentiel
pour rechercher des fuites urinaires sans trouble mictionnel,
des incontinences permanentes et les vessies neurologiques.
Il comporte l’examen :
• de la région dorsale (anomalie médullorachidienne) ;
• de la marche, de la voûte plantaire, de la trophicité
musculaire et des réflexes ;
• des organes génitaux et en particulier du méat urétral ;
• abdominal (constipation, globe vésical) ;
• périnéal (irritation, abouchement ectopique).
L’observation d’une miction, si elle est possible, est
informative.
POINT FORT
Démarche diagnostique
• La démarche diagnostique nécessite une ou plusieurs
consultations de longue durée.
• On élimine d’abord les fuites urinaires sans troubles
mictionnels, puis les dysfonctions secondaires de
l’élimination d’urine, puis on classe le trouble
mictionnel primitif.
• L’interrogatoire est long et précis. Il prend toute sa
valeur après normalisation des apports hydriques,
des habitudes mictionnelles et du transit intestinal.
• L’examen clinique est centré sur l’exclusion des
pathologies autres que les troubles mictionnels
primitifs.
• L’énurésie est classée en énurésie polyurique ou à
petite vessie.
Prise en charge des troubles mictionnels
de l’enfant
La prise en charge commune aspécifique des troubles mictionnels doit être la première étape, incontournable, du
traitement du trouble mictionnel, quel que soit son type,
avant d’aborder une classification définitive et une prise en
charge spécifique.
Prise en charge aspécifique
Il faut rappeler au décours de la première consultation
les règles d’hydratation (50 ml/kg/j), de rythme mictionnel
(cinq à sept mictions par jour) et d’hygiène mictionnelle.
216
E. Bérard et al.
Figure 1. Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant des fuites urinaires de l’enfant. TDAH : trouble déficit de l’attention avec hyperactivité ; EnPI : énurésie primaire isolée ; * : signes diurnes et/ou nocturnes ; ** : signes nocturnes.
La miction normale survient au calme, chez un enfant
bien installé : absence de stress, bon appui (marchepied au
besoin), jambes écartées, en décontraction (pas de poussée
abdominale), sans tomber dans le siège des toilettes (réducteur de siège pour les plus petits), vêtements baissés ne
comprimant pas les organes génitaux et permettant l’écart
des jambes. Ces règles sont parfois difficilement applicables
dans les toilettes des établissements scolaires et il faut parfois faire un certificat permettant à l’enfant d’appliquer ces
règles hygiénodiététiques.
Lorsqu’un trouble psychiatrique est détecté, il faut assurer la prise en charge de l’enfant par une équipe spécialisé
dans les troubles envahissants du comportement.
Prise en charge de l’énurésie primaire isolée
La prise en charge spécifique de l’EnPI a fait l’objet de
plusieurs revues Cochrane et d’un consensus [3]. Aucun
examen paraclinique n’est nécessaire. Les données de
l’interrogatoire, le calendrier mictionnel et les mesures de
densité ou osmolarité urinaire permettent de classer l’EnPI
en polyurique ou à petite vessie.
Hygiène de vie
On fait réduire les boissons après 18 heures en évitant
les boissons osmotiques (gazeuses, sucrées), les aliments
chargés en sel ou en calcium, tout en gardant des
apports hydriques quotidiens de 50 ml/kg par jour [3,54].
L’observance de ces mesures corrige 20 % des EnPI en six
à huit semaines. Les patients compliants à ces premières
mesures mais peu ou pas améliorés nécessitent un traitement complémentaire adapté au type d’EnPI [1,3,54].
Desmopressine
Figure 2. Échographie vésicale pathologique avec une épaisseur
anormale en vidange et un résidu calculé de 35 mL.
La
desmopressine
(1-deamino-cys-8-D-argininevasopressine [DDAVP]), analogue synthétique de l’ADH
est le traitement de choix de l’EnPI avec polyurie nocturne [1,3,55]. Le lyophilisat oral (seul commercialisé en
France pour cette indication) a une excellente tolérance
et acceptabilité [3]. Le médecin doit informer du risque
d’intoxication par l’eau (surveillance du poids), surtout en
cas de surdosage [1,3] selon l’autorisation de mise sur le
marché (AMM). La posologie initiale est de 120 ␮g/j le soir
et la dose efficace recherchée par une augmentation des
Troubles mictionnels de l’enfant
217
Figure 3. Exploration urodynamique normale. La sécrétion urinaire rénale remplit la vessie qui se distend sans augmentation franche
de la pression vésicale. Lorsque le remplissage approche 100 % de la capacité vésicale fonctionnelle (CVF), la pression vésicale augmente,
les récepteurs de pression sont stimulés, le besoin est ressenti et le tonus musculaire sphinctérien augmente. La miction survient par
l’abaissement de l’activité des muscles de la continence, l’augmentation de la pression vésicale (contraction du détrusor) et l’abaissement
de la pression urétrale. Elle se déroule de façon régulière jusqu’à vidange vésicale complète. EMG : électromyogramme.
doses par paliers de 60 ␮g/j tous les huit jours (selon AMM)
jusqu’à 240 ␮g/j, exceptionnellement 360 ␮g/j [3].
La réponse à huit semaines est définie par une réduction
d’au moins 50 % du nombre de nuits mouillées [3,55]. Le
traitement est prescrit pour trois mois puis interrompu pour
réévaluation (AMM). Soixante pourcent à 75 % des patients
sont répondeurs [3,55]. La rechute après traitement court
est fréquente [55], et le traitement à long terme (12 mois)
donne un meilleur taux de guérison (69 % des enfants étaient
améliorés, soit 46 % répondeurs, 23 % guéris [56]). Ces résultats datent d’avant les recommandations ICCS et on peut
suspecter que certains échecs sont liés à l’absence de prise
en compte de troubles secondaires associés.
Thérapies de conditionnement par alarme
Elles sont indiquées dans l’EnPI à capacité vésicale réduite
[3,57—59]. Les premières gouttes d’urine de l’épisode
énurétique ferment un circuit électrique et une sonnerie retentit. La famille doit être motivée et prête à être
aussi réveillée. Un des parents doit emmener l’enfant aux
toilettes et réactiver le système. Après environ un mois,
l’enfant commence à se réveiller. Ce traitement a un effet
sur l’éveil, la production nocturne d’urine et la capacité
vésicale nocturne. La propreté est atteinte dans 65 % à 78 %
des cas à trois mois [57,58]. Les effets peuvent être accrus
par l’association d’une thérapie comportementale et d’un
soutien familial (consultation ou appel téléphonique) [60].
Les alarmes ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale,
mais peuvent être louées en pharmacie.
Traitements de recours de seconde intention
D’autres monothérapies ont été proposées.
L’oxybutinine n’est pas indiquée dans l’EnPI, mais peut
être discutée pour quelques patients suspects de vessie
hyperactive pendant le sommeil [58,61].
Les antidépresseurs tricycliques (hors AMM) sont efficaces, mais avec un taux élevé de rechute à l’arrêt. Du
fait de sa cardiotoxicité, ce traitement est réservé, sous
un contrôle médical strict, à certains adolescents motivés
et résistant aux traitements spécifiques [1,3,62].
218
E. Bérard et al.
Figure 4. Exemple d’exploration urodynamique pathologique. L’activité des muscles de la continence est anarchique. Il existe des baisses
brutales de la pression urétrale et des contractions désinhibées du détrusor pendant la phase de remplissage (dans certains cas coordonnées).
Avant d’atteindre la capacité vésicale fonctionnelle (CVF), la baisse de pression urétrale et l’augmentation de pression vésicale surviennent,
avec des irrégularités aboutissant à une miction fractionnée. La remontée précoce de la pression urétrale et l’arrêt de la contraction du
détrusor aboutissent à une vidange incomplète de la vessie (résidu post-mictionnel). Cette association de pathologie vésicale et urétrale
est fréquente. EMG : électromyogramme.
La combinaison de plusieurs traitements peut se justifier
pour certaines EnPI associant polyurie nocturne et faible CV,
qui sont réfractaires à la monothérapie :
• desmopressine et alarme : dans un essai randomisé
contrôlé comparant alarmes, desmopressine et traitement combiné, la fréquence des épisodes a diminué de
respectivement 46 %, 52 % et 73 % [63] ;
• desmopressine et oxybutinine : l’association est indiquée
quand la polyurie nocturne est associée à une hyperactivité vésicale [64—66].
Avec ces prises en charge, la grande majorité des
EnPI sont contrôlées. Quelques rares formes, obéissant à
une autre physiopathologie actuellement incomplètement
comprise, font suspecter une anomalie de la régulation
de l’excrétion sodée. Ces formes sont explorées dans des
centres spécialisés [8,67].
Autres traitements de l’énurésie primaire isolée
Des résultats positifs de l’acupuncture ont été rapportés sur un nombre limité de patients [68,69]. Les autres
thérapeutiques (phytothérapie, hypnose, mésothérapie,
homéopathie, ostéopathie, etc.) n’ont pas fait l’objet
d’évaluation scientifique.
Prise en charge des dysfonctions de
l’élimination urinaire
Toutes les causes de dysfonction vésicale secondaire doivent
d’abord être prises en charge : en particulier, en cas
d’infections urinaires répétées, des antiseptiques urinaires
permettent de passer un cap en diminuant l’inflammation
de l’urothélium (facteur d’hyperactivité vésicale) [19] ; de
même, l’irritation du siège, la constipation et la cristallurie
(hyperhydratation et mesures diététiques).
Troubles mictionnels de l’enfant
Contraction désinhibée du détrusor primitive
Toute CDD est considérée comme pathologique après la fin
de la période de maturation vésicale [70].
Le traitement d’une CDD isolée repose sur l’utilisation
d’anticholinergiques (type oxybutinine) pour une période
d’au moins trois mois [70], qui doit être prolongée tant que
persistent les signes [21,28].
Compte tenu de ses effets secondaires (effets muscariniques), son introduction et sa tolérance doivent être
strictement surveillées.
De nouvelles alternatives thérapeutiques voient le jour
avec l’utilisation de la toxine botulique en injections intradétrusoriennes [71], et l’électrostimulation transcutanée
parasacrale ou sur les racines médullaires [72—74].
219
• Pour les dysfonctions de l’élimination d’urine,
un bilan urodynamique non invasif est souvent
nécessaire. Après traitement des facteurs
favorisants et selon la caractérisation du trouble,
le traitement de première intention repose sur une
rééducation périnéale et/ou des anticholinergiques.
Les autres traitements médicamenteux sont indiqués
en seconde intention. Le traitement de l’instabilité
urétrale isolée reste discuté.
Conclusion
Hypertonie sphinctérienne
Instabilité urétrale
Les troubles mictionnels de l’enfant sont des pathologies
fréquentes dont le diagnostic, dans plus de 80 % des cas,
ne nécessite qu’un bon interrogatoire, un examen clinique
soigneux et un minimum d’examens paracliniques pour identifier et prendre en charge la pathologie. La prise en charge
nécessite une mise en confiance de l’enfant et un suivi
régulier au cours de plusieurs consultations qui doivent au
mieux être assurées par le médecin personnel de l’enfant.
Sont ainsi prises en charge les dysfonctions secondaires de
l’élimination d’urine, la quasi-totalité des EnPI et certaines
CDD. Dans certains cas difficiles ou résistant à la thérapeutique, la collaboration d’une équipe spécialisée est requise
pour faire le diagnostic et proposer une attitude thérapeutique.
Sa prise en charge, difficile, repose sur une expertise psychologique. Une amélioration est parfois constatée dans le
temps lors de l’imprégnation hormonale gestationnelle.
Annexe. Matériel complémentaire
Son traitement de première intention, sous réserve que la
compréhension et la compliance de l’enfant l’autorisent,
repose sur les règles hygiénodiététiques aspécifiques associées à une rééducation du périnée (relâchement périnéal)
par exemple par biofeedback [18,75].
La thérapie pharmacologique par alphabloquants peut
constituer, malgré son absence d’AMM chez l’enfant dans
cette indication, un complément de traitement efficace
[76].
L’utilisation d’injection intrasphinctérienne de toxine
botulique, actuellement en cours d’évaluation, pourrait
être une nouvelle alternative thérapeutique disponible [77].
Troubles intriqués
En pratique, l’intrication entre une CDD et une hypertonie
sphinctérienne est souvent constatée, sans pouvoir clairement identifier le trouble primitif. Une prise en charge
thérapeutique associant une urothérapie (éducation de
l’enfant et de sa famille, règles hygiénodiététiques aspécifiques, rééducation) et des traitements pharmacologiques
(anticholinergiques et/ou alphabloquants) est souvent proposée puis réévaluée en fonction de l’évolution clinique, de
la compliance et de l’évolution dans le diagnostic du trouble
primitif.
POINT FORT
Prise en charge des troubles mictionnels
• Les mesures hygiénodiététiques aspécifiques
constituent la base du traitement de tout trouble
mictionnel.
• Pour l’énurésie, on commence par mettre en place
des mesures hygiénodiététiques.
• Les autres traitements de l’énurésie ne doivent être
proposés qu’à des enfants motivés.
• Le traitement de l’énurésie polyurique est la DDAVP,
celui de l’énurésie à faible capacité vésicale fait
plutôt appel aux alarmes ou à la combinaison des
deux.
Les matériels complémentaires (Annexe 1—4) accompagnant la version en ligne de cet article est
disponible
sur
http://www.sciencedirect.com
et
doi:10.1016/j.jpp.2013.04.007.
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