P i i t i d Premiers enseignements issus des expérimentations INCa
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Mise en place d'une coordination du parcours des patients pendant et après le cancer Premiers P i enseignements i t issus i des d expérimentations INCa en Aquitaine Dr. Odile DUGUEY-CACHET Dr. Xavier ABBALLE Mme. Monique LAJOUS M. Olivier GARRIDO Mme. Marie-Hélène MONIRA Dr Catherine FRANCOIS Dr Laurence DIGUE Pr. Jean-Louis DEMEAUX Institut Bergonié – CHU de Bordeaux 1 1 Appel à projets lancés par l’INCa et la DGOS en avril 2010 Septembre 2010 - Aout 2011 • Objectif : Expérimenter la mise en place d’un parcours personnalisé pendant et après le cancer pour les nouveaux patients adultes pris en charge dans les établissements de santé retenus. • Action 1 : Personnaliser le parcours de soins des nouveaux patients par la mise en place du PPS (programme personnalisé de soin) en évaluant, dans ce cadre l’apport des infirmiers hospitaliers chargés de faciliter la coordination de ce parcours parcours. • Action 2 : Mettre en place le volet social décrit par le plan cancer auprès è d des patients ti t quii en ontt b besoin, i ett ce dès dè l’annonce. l’ • Action 3 : Expérimenter la mise en place du PPAC (programme personnalisé d’après le cancer), conduit avec et par les médecins traitants. Appel à projets 2010 Action 1 : Socle minimum des missions d’infirmier coordonnateur des parcours de soins • Etre les interlocuteurs p privilégiés g pour p le malade ((et ses proches) p ) afin de simplifier et rendre plus lisible son parcours de soins en fonction de ses besoins – pendant les traitements – en déclinaison du programme personnalisé de soins • Articuler la prise en charge pendant les traitements : – interface entre les services de l’établissement de santé – interface entre les établissements de santé santé, – articulation entre l’hôpital et la ville • Pour garantir la cohérence des différentes phases de traitement 3 Appel à projets 2010 Action 1 : Socle minimum des missions d’infirmier coordonnateur des parcours de soins • Suivre spécifiquement les populations fragiles – – – – • les personnes âgées (plus de 75 ans) les personnes en situation de fragilité sociale ou de précarité l personnes h les handicapées di é toute personne qui présenterait des difficultés personnelles • lors du retour au domicile ((lutte contre inégalités g de santé)) • nécessitant une coordination renforcée P ti i Participer au di dispositif itif d de sortie ti d de lla maladie l di – en préparant avec les équipes hospitalières et extrahospitalières (social, médico-social et travail) et avec le médecin traitant – les modalités de relais et de surveillance à domicile - Avertissement Cette présentation correspond à la réponse expérimentale et spécifique de chacune des 2 structures CHU/IB parmi 35 expérimentations é dans un contexte et un périmètre é è donné é bâtis â à partir du terrain et de la réponse à l’AAP INCa/DGOS Bilan Bil 35 projets j t fifin novembre b 2011 Propositions généralisation INCa-DGOS en mars 2012 5 5 Périmètres des projets IB Convergence CHU Services hospitalisation, radiothérapie, consultations Tous cancers (majorité ORL, digestifs) nécessitant soins support. PERIMETRE DES PROJETS T Types de patients et de services d ti t t d i Cancer du sein Moyens dédiés spécifiquement à la conduite de projet Direction des soins, cadre social, psychologue responsable qualité psychologue, responsable qualité, médecin travail, bénévole Médecin 3C Oncologue Oncologue Médecin généraliste cadre de santé 3C, assistante sociale, monitrice base de données Moyens dédiés à la prise en charge des patients 112 patients 0.5 ASE TP 0.5 Secrét.méd TP 110 patients IDEC 1 IDE TP + 1 IDE à partir 07/11 6 6 Inclusion du patient dans le dispositif - Recueil des indicateurs IB Convergence CHU • Repérer les patients prioritaires • Communiquer, informer, soutenir et accompagner le t i t l patient et ses proches. • Etre identifié par les patients et les professionnels internes et extérieurs. té i • IDEC dédiée au suivi avec téléphone unique. • TAS complémentaire à la fonction d’IDEC • Signalement par l’IDE TAS des Si l t l’IDE TAS d patients en situation de fragilités et orientation vers l’IDEC. COORDINATION Inclusion du patient dans le dispositif • TAS intégré dans la fonction d’IDEC • Réalisation du Temps Ré li ti d T d’Accompagnement Soignant (TAS) Recueil d’indicateur • Médecin coordonnateur 3C • Enregistrement de l’activité avec • IDEC le suivi des indicateurs. 7 7 Schéma thérapeutique IB Convergence CHU COORDINATION Initiation du schéma thérapeutique • envoi au médecin traitant d’une note • Pendant les traitements envoi PPS, écrite d’information relative au TAS, protocoles, coordonnées IDEC. dispositif, IDEC et Plan Personnalisé de Soins (PPS). • Appel téléphonique systématique du médecin traitant et intervenants extérieurs après 1er contact avec le patient. Suivi • Planification et réalisation de temps Planification et réalisation de temps • Rencontres et appels téléphoniques Rencontres et appels téléphoniques de rencontres obligatoires (ex : chaque réguliers et à chaque modification de changement de chimio …) parcours. • Information partagée entre IDEC et ASE : consultation conjointe pour un lt ti j i t partage continu de l’information et plus particulièrement de fin de traitement dans le PPAC Fin du schéma thérapeutique • Rencontre systématique en fin de traitement + remise du PPAC. • + 1ère rencontre de surveillance. • Evaluation de la mise en place des actions proposées lors du TAS et ti é l d TAS t réorientation vers les professionnels concernés si besoin. • Participer au dispositif de sortie de la maladie. • Réévaluation des besoins en soins de support. • Reprise de l Reprise de l’activité activité professionnelle. professionnelle • Maintien à domicile. • Démarche palliative. • Appel Appel du patient systématique 2 à 4 j du patient systématique 2 à 4 j après sa sortie d’hospitalisation. • Mise en place d’1 entretien téléphonique entre l’ASE et l’IDEC 1 x / semaine. i • Assiste à la 1ère consultation médicale de surveillance puis entretien personnalisé + information téléphonique du médecin traitant et des intervenants extérieurs des intervenants extérieurs. • Appel du patient pour observance examens et consultations de suivi dans le PPAC. 8 8 Outils IB • • • Grille de détection de fragilité sociale propre à l’IB, diététique, ps chologiq e do le r psychologique, douleur Fiche de suivi : cellule coordination Trame entretien fin de parcours PPAC Convergence • • • • CHU Grille de détection des • besoins en soins de support : Gériatrique G8 Fiche de traçabilité Fiche de traçabilité indicateurs INCA Dossier patient informatisé ((SIH)) Carton coordonnées IDEC • Grilles de détection des besoins en soins de support : o évaluation sociale par é al ation sociale par la grille de fragilité sociale de l’INCa, o diététique, q o douleur, o psychologique. Fiche de suivi TAS dans dossier informatisé dossier informatisé 9 9 Volet social - Personnalisation parcours Mesures 25 à 29 du Plan Cancer 2 IB Convergence Moyens dédies • Cadre socio‐éducatif • Conduite de projet • 0.5 ETP ASE : Intervention auprès • Interventions auprès des des patients patients Actions sociales p Actions préventives: cs initiale : Anticipation Actions de réévaluation : cs intermédiaires : réadaptation des actions – liens V des actions liens V‐H H Actions fin de ttt : cs fin de ttt : coupure hôpital– relais V‐H Renforcement des liens avec les partenaires extérieurs CHU ASE dédiée AS d’oncologie médicale et d’ORL ‐ Médecins généralistes ‐ CPAM 33, DSMR, DIRECCTE CARSAT Outils Outils • Création d’un document évolutif PPS‐PPAC social remis au patient . Outil de communication entre professionnels Tracabilité dans DMI • PPS avec volet social informatisé 10 Points de vue des médecins • L’oncologue médical – CHU d de B Bordeaux d – Service d’Oncologie médicale du site de Saint André – Service d’ORL d ORL du site de Pellegrin • Le médecin généraliste g – Université Bordeaux II - Département de Médecine Générale – Cabinet libéral sur Bordeaux centre • Le médecin de santé publique ARS – ARS Aquitaine A it i – Délégation Territoriale du Lot-et-Garonne 11 11 Point de vue des pilotes de projet Enjeux et suggestions 1. Enjeux de santé publique réduire les inégalités +++ (cible) 2. Enjeux dans la conduite de projet périmètre – diagnostic 3. Enjeux j systémiques y q Hôpital p vs Ambulatoire ((cible)) 4. Enjeux organisationnels diagnostic partagé 5 Enjeux 5. E j professionnels f i l interdisciplinarité i t di i li ité – libéral libé l 6. Enjeux sur le système d’information e-santé 7. Enjeux sur l’interface ville-hôpital IDEC – www 8. Enjeux j sur l’après-cancer p outils des réseaux,, centres de santé 12 12 Merci p pour votre attention 14
