anesthésie en chirurgie cardiaque
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Incision cutanée Anesthésie en chirurgie cardiaque Dr. M. Van Dyck UCL – St-Luc Février 2011 sternotomie Hémostase sternale Écartement du sternum Ouverture du péricarde 1 Fixation du péricarde Structures cardiaque antérieures Ventricule droit Auricule droit Péricarde Art. Pulm Aorte Quelles opérations ? • Pontages coronaires • Remplacement / réparation valvulaires • • • • Chirurgie de l’aorte ascendante Transplantations cœur / poumons Mise en place d’assistances ventriculaires Péricarde – drainage d’épanchements, tamponnade – péricardectomie Des patients particuliers • Coronaropathie • Valvulopathie • décompensation cardiaque • • • • Obésité Tabagisme HTA Atteinte polyvasculaire Traitement préop Score 1-2 : mortalité 0.8% • β-bloq, inhib canaux Ca++, nitrés • IEC, antagonistes de l’angiotensine II • Inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase (statines) Score 3-5 : mortalité 3% Score ≥ 6 : mortalité 11% • AAS, Plavix, anti Gp IIb IIIa 2 Chirurgie hémorragique Stop plavix • Prélèvements vasculaires Incidence of composite outcome (reoperation or major bleeding) by day Clopidogrel stopped before surgery – artères mammaires, veines saphènes • Sites de canulation, aortotomie • CEC – Héparine – Dilution → ↓ plaquettes – Activation (surface étrangère) → activation des plaquettes → activation du facteur tissulaire → fibrinolyse – Consommation – Colloides Berger, J. S. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1693-1701 Eur J Cardiothor Surg 2008;34:73-92 Maîtrise de l’hémodynamique • Monitoring invasif – ECG 12 dérivations – Ligne artérielle – Cathéter central – Swan-Ganz, PICCO – ETO • Médicaments vasoactifs 3 Monitoring (suite) • Pontages coronaires • Chirurgie valvulaire • T° axillaire + nasopharyngienne • Cérébral – INVOS, BIS, Neurosense • Hémochron → ACT • glycémie À cœur fermé Pontages coronaires À cœur ouvert Prélèvement artère mammaire ← Mammaire interne gauche = greffon artériel Veine saphène → = greffon veineux Prélèvement artère mammaire Artère mammaire 4 Prélèvement saphène Préparation LIMA Incision IVA Anastomose LIMA → IVA Pontages coronaires CEC = circulation extra-corporelle • CABG : Sous CEC, cœur arrêté • OPCABG : à cœur battant 5 Circulation Extra Corporelle Anticoagulation • Héparine 3 mg/Kg • Monitoring ACT (activated clotting time) « Bourse » aortique Canulation aortique Canulation veineuse Départ en CEC 6 Départ en CEC Pompe à galets Complications liées à la CEC Cardioplégie • Emboles, complications neuro 1. Arrêter le cœur – – – • Débit non-pulsatile • Activation de l’inflammation ♥ immobile Anastomoses + faciles Réparations intracardiaque • GB, interleukines, cytokines,… • → lésions myocardiques, pulmonaires,… • Activation plaquettaire • Pertes sanguines • Héparine, dilution, ↓ plaquettes, ↓facteurs de coagulation 2. Protéger le cœur – – – – ↓ besoins métaboliques Apport de substrats Tampons >< acidose Contrer l’accumulation de métabolites toxiques • Hémolyse Canule de cardioplégie Clampage Aortique 7 Cardioplégie Pontage coronaire sans CEC • froide / chaude • antérograde / rétrograde • cristalloide / au sang • intermittente / continue Problèmes des OPCABG Chirurgie « à cœur ouvert » • Maintenir un débit cardiaque • Protection myocardique • Hypothermie • Monitoring du remplissage • (Qualité de la revascularisation) 2 canules veineuses CO2 dans le champ opératoire 8 Complications neurologiques en chir cardiaque CO2 dans le champ opératoire • CO2 – plus dense que l’air – plus soluble que l’air • • • Causes – – – – • Insufflé dans le péricarde → ↓ incidence d’embolies gazeuses → ↓ complications neuro postop AVC : 3-6% Troubles cognitifs : 30-50% • Hypoperfusion Micro-emboles Macro-emboles Combinaison des 3 Facteurs favorisants – athéroclérose intra- extra-crânienne Purge = de-airing ETO en chirurgie cardiaque ETO en chirurgie cardiaque 9 Choix de l’agent anesthésique • Halogénés vs TIVA – Effet cardioprotecteur ? Préconditionnement anesthésique APC • Anesthésiques volatils avant ischémie Landoni G. Ann Card Anaesth 12:4-9; 2009 • Morphiniques – Effet cardioprotecteur ? • Meilleure récupération de fonction • ↓ taille de l’infarctus • ↓ troponines Murphy GS. J Cardiothorac Vasc Anesth 20:493-502 , 2006 • Viser une extubation précoce De Hert S. Anesthesiology, 2002 Préconditionnement ischémique IPC courtes périodes d’ischémie subléthale ↓ protègent le cœur des dégâts provoqués par une ischémie léthale Réponse adaptative du myocarde Liée aux canaux KATP En chir non-cardiaque ? • Probablement oui, pour patients à risque • Déjà dans les guidelines ACC / AHA ! • Fleisher et al. JACC 50:1707-32; 2007 • Landoni JACC 51:1321, 2008 Desflurane / Sévo en chir cardiaque • Etudes animales • Études multicentriques randomisées • Méta-ananalyses • meilleur outcome • ↓ mortalité • ↓ libération cTnI • ↓ besoins inotropes • ↓ incidence d’infarctus • ↓ durée de ventilation • ↓ durée de séjour Déclampage aortique • Le ♥ bat / FV • Sevrage progressif de la CEC • Mais : • Pas d’étude randomisée • Métaanalyses: groupes hétérogènes • ! hypoTA c/o patients instables – re-ventilation – rythme / pace maker – support inotrope 10 Antagoniser l’héparine Décanulation aortique Fils de Pace - Maker Mise en place des drains Fermeture sternale Fermeture sternale (2) 11 Fermeture sternale (3) La sortie de CEC difficile • Support inotrope • Contrepulsion intra-aortique • ECMO / assistance ventriculaire Contrepulsion intra-aortique Contrepulsion intra-aortique effet sur la TA Contrepulsion intra-aortique ECMO 2 Bénéfices – ↑ Pression diastolique – ↑ Pression de perfusion coronaire – effet d’aspiration dans l’aorte – ↓ Impédance et travail ♥ 12 Fast-track Schémas analgésie / sédation • Extubation « précoce » (4 – 6 h) • À adapter au risque préop ? • Comment ? – ↓ doses d’anesthésiques perop – agents avec T1/2 courte • Avantages : → ↓ durée de séjour ICU – hôpital → ↓ coûts • Propofol / Midazolam / (Su)Fentanil / M+ • ! PRIS – apport insuffisant en glucose – acidose métabolique, rhabdomyolyse, décompensation ♥ – si Propofol > 5 mg/Kg/H > 48 H Oliver W. J Cardiothorac Vasc Anesth 25:110-9; 2011 Myles Anesthesiology 99:982, 2003 Réveil / extubation Si : • • • • • • saignements < 3 ml/Kg/H stabilité hémodynamique DU > 1 ml/Kg/H normo T° décurarisation OK pH, PaO2, PaCO2, RR OK FA après chirurgie cardiaque • CABG : 16- 40% • CABG + valves : 36-63% • Prévention ? • FF : – – – – – – âge HTA ATCD de FA grosse OG CHF BPCO – β-bloquants – Statines – Stéroïdes – Magnésium – Cordarone Passannante A. Curr Opin Anesth 24:58-63, 2011 13
