prise en charge du patient opere en chirurgie cardiaque

PRISEENCHARGEDUPATIENT
OPEREENCHIRURGIE
CARDIAQUE
Dr A.Ben Ammar (MAR)
L.Candelier/J.Coyot (IADE)
L'équipe des perfusionnistes du CHU d'Amiens.
I- ConsultationPré-Anesthésiqueet
contraintes liéesauterrain
•
Rechercheinsuff.cardiaqueetcoronaropathie.
•
PatientsASAIIIouIVleplussouvent.
Patientsauxfaiblesréservesfonctionnelles
évaluéespardesscores(New-YorkHeart
Association).
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Stratégiepéri-opératoireimportante:
informationetconsentementéclairé,transfusion
fréquente,réanimationpostopératoire.
•
Appréhenderlesproblèmespost-op:CEC,
cardioplégie,syndrômeinflammatoire
systémiquepeuventmajorerlesproblèmes.
Correctiond’unevalvulopathiemodifiantles
contraintessurleVG.
•
Recherchefacteursderisqueetco-morbidité
associés:redux,HTA,diabète,obésité,insuff.
rénaleourespiratoire.
•
Gestiondestraitementsencours,notamment
antiagrégants,AVK,antihypertenseur,B-.
•
II- Les différents types
d'interventions réalisées au
CHU :
1- Les pontages Aorto-Coronariens (PAC)
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Thromboseousténosed'uneoudeplusieurs
coronaires.
Prélèvementsd'uneveinesaphène,de
l'artèremammaireinternevoiredel'artère
radiale.
Cesgreffonslibresoupédiculés(AMI)vont
êtreanastomoséssurl'artèrecoronairelésée
enavaldelalésion(pontage).
!
Réalisés cœur battant ou sous CEC en fonction du siège de la lésion.
2- La Chirurgie valvulaire (Valve aortique)
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Remplacementdelavalveaortique(RVA) :
Bioprothèseouvalvemécanique.
Duréedeviede10à15anspourles
valvesbiologiques.
Anticogulantsàviepourlesvalves
mécaniques.
InterventiondeBentall : Remplacementvalve+1er
tronçonaorteascendante+ré-implantationdes
ostiascoronaires.
InterventiondeTironeDavid : valvenative
conservée– 1ertronçonaorteascendante remplacé
etostiasré-implantés.
!
Remplacement de l'Aorte Ascendante
La chirurgie valvulaire (Valve mitrale)
●
Remplacement de valve
mitrale : Biologique ou
mécanique sur
rétrécissement ou
insuffisance mitrale.
La plastie mitrale : Réparation ou remplacement
des piliers en cas de rupture par des tresses en
Gore-Tex. +/- Anneau prothétique visant à
resserrer la valve et permettre meilleure coaptation
(cusp).
●
Rq : Nécessité de la voie centrale en JIGche
car ouverture de l'oreillette droite et canulation
des veines caves sup et inf.
Intervention sur Pilier Mitral
C=0(0$D9E)#'
Les autres chirurgie
●
Fermeture de communication interauriculaire : Patch ou suture.
Rq : Vigilance toute particulière à la
purge des perfusions et à proscrire
tout flacon de verre (embole
cérébral).
●
Myxome de l'oreillette Dte ou Gche :
Tumeur bénigne
Rq : Nécessité de la voie centrale en
JIGche car ouverture de l'oreillette
droite et canulation des veines caves
sup et inf.
Photo
R.BEAL
3- La chirurgie en urgence
!
!
Dissection aortique : Clivage
longitudinal de la média aortique, le sang
rentre au contact de l'intima. Atteinte
possible des troncs supra-aortique.
Urgence vitale (Contexte de maladie de
Marfan, d'anevrisme aortique de
bicuspidie...)
Epanchement péricardique : peut être
responsable d'une tamponnade (dont la
gravité ne dépend pas du volume de
sang)
Induction en position ! assise, chir.
habillé prêt à inciser. Place privilégiée
de la Kétamine et Célocurine.
III- Le Monitorage
1-Le monitorage usuel
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!
!
!
Sao2 capteur autoadhésif, Scope 5 branches
Cathéter artèriel radial : mesure précise et continue de la PA.
Posé à Dte sauf CI (Prélèvt a.radiale/ex.) .Prélèvt des GDS.
Cathéter veineux central : Jug int Dte privilégiée (sauf chir de
l'OD). 3 voies en général, 4 voies quand faible capital
veineux périphérique. Permet administration sûre et rapide
des amines pressives. Mesure de la PVC.
Le BIS : EEG simplifié donne un index. Zone de sommeil
comprise entre 40 et 60. Mémorisation pour des valeurs de
65. L'instabilité hémodyn. Des patients limitant emploi des
narcotiques au profit des morphiniques .
Intérêt per-CEC.
●
L'Echo transoesophagienne (ETO) : trouve toute son utilité
dés que ouverture d'une cavité cardiaque (RVA, RVM, CIA,
Dissection). Patient à la fonction hémodynamique précaire.
Permet de contôler les « purges », d'estimer la contraction du
V Gche, des volumes de remplissage, la position des
canules...
Fournie par la stérilisation dans une boite scellée, la sonde
est numérotée et fait l'objet d'un traçage avec nom du patient
et du praticien.
2-Le monitorage spécifique
●
La sonde de Swan Ganz : Souvent l'introducteur est mis en place
au bloc (V. Jug int. Dte) pour une mise en place de la sonde et
surveillance du patient en service de réanimation.
Indications : - FeVG < 40%
- IDM récent
- Lésions associées et tri-tronculaires.
La Swan Ganz avec mesure de la SvO2 permet d'apprécier la
perfusion tissulaire pour les patients à la Fe diminuée ou porteurs
d'atteinte polyvalvulaire. (Reflet de la consommation tissulaire en
O2.Nle entre 60 et 80%. Plus elle diminue, plus l'extraction est
importante.)
Rq : La sonde de Swan reste l'un des derniers matériels a
contenir du latex.
Monitorage
!
VIGILEO
F)#%0$
G9H*&&*I2*)&&*
Le monitorage spécifique (suite)
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En sortie de CEC, le chirurgien peut, à l'aide d'une aiguille
IM montée sur lectrocath et reliée à une tête de pression
(celle de la PV par exemple), mesurer :
La POG : Donne la Pression de remplissage du VG ; quand
les conditions de sevrage de la CEC sont difficiles .
La PAP : Donne la pression de l'artère pulmonaire (HTAP
pré-op).
Rq :Possibilité de traiter l'HTAP par le NO (Monoxyde de
carbone) vasodilatateur vasculaire.
IV-Préparation du matériel et mise en oeuvre
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Ouverture de salle classique, avec test respi, plateau
d'intubation, check list ...
Vérifier la présence du Pace-Maker double chambre.
Présence en salle du materiel nécessaire à la pose du cathéter
artériel, de la voie veineuse centrale et périphérique sur blood
pump (préparé sur un chariot dans chaque salle de
cardiaque)
Préparation du récupérateur de sang (Electa de Sorin) , mise
en place du Kit, avec flacon de serum physiologique hépariné
(15000UI /500 ML).
Prévoir l'éventuel matériel spécifique (Vigiléo, Flowtrac,
intro de Swan ganz)
Présence de la sonde en boite scellée et de l'appareil d'ETO.
4-1 Préparation du plateau de drogues
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Benzodiazépine (Midazolam) 2 à 3mg permettant pose de
voie radiale (anxiolytique et amnésiant).
Etomidate (2 amp) : Effet cardiodépresseur moindre.
Sufentanil : 1 seringue de 10 mL à 5µg/mL pour l'induction
plus une seringue de 50 mL à 10µg/mL pour l'entretien,
branchée par la suite sur la voie centrale.
Propofol 2% : 1seringue de 50mL branchée sur lectrocath +
robinet 3 voies relié au Sufenta.
Cisatracurium : 1 seringue de 10mL à 2mg/mL.
(Ketamine):1 seringue de 5mL dosé à 10mg/mL.Mais sujet à
controverse.
Droperidol : 1 seringue de 2mL dosé à 1,25mg/mL.
V- Déroulement de la période per-opératoire
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Accueil du patient et vérifications d'usage, time out, checklist (identité, intervention, opérateur...). Période très
importante, gérer stress +++ du patient tout en respectant
timing de préparation très serré.
Vérifier la présence de culots au CTS (Sortie de CEC,
Hémodilution, Hémorragie).
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Monitoring : Scope 5 branches, SaO2 (autocollante), TA.
●
Installation du poignet Dt (ou Gche) pour pose de Kt radial.
●
Pré-o2 au masque 8L/min et sédation (1 à 2 mg de
midazolam plus ou moins associée à 5 à 10 µg de sufenta
fonction du MAR ou du protocole en vigueur).
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Pose de Kt radial (poignet Dt le +svt), Fct de la perception du
pouls, de la nature de l'intervention (TABC) ou du prélèvement
de la radiale.
Induction lente (Eviter l'hTA). IOT précautionneuse (éviter
saignement, patient hépariné), adapter l'anesthésie (BIS),
ventiler à 100% de Fio2 jusqu'à prélèvement des GDS. Arrêt
PEEP avant incision.
Pose du cathéter central par le MAR et de la Sonde d'ETO (sous
laryngoscopie). Mise en route rapide des morphiniques afin de
permettre imprégnation suffisante avant incision et sternotomie.
Pose d'une voie veineuse de bon calibre (16G voire 14G), bras
gauche sur blood pump. Vérifier que cet accés, ensuite enroulé
dans un drap le long du corps, ne sera pas positionnel.
: D.Dorsal, billot sous les omoplates,
brs le long du corps dans gouttières + gélatines (vigilance au niveau des
robinets de perfusions et voie radiale).
●Soins tout particulier à l'accés central et à la sonde d'intubation qui peuvent
adhérer à l'adhésif du champs et être arrachés au déchampage.
●Mise en place par l'IBODE d'une sonde vésicale avec thermistance pour
monitorage de la température. Si impossibilité mise en place d'une sonde
thermique rectale.
Rq : A la demande du perfusionniste, dans certains cas (hypothermie sur
ACR) adjoindre une sonde thermique oeso. Penser à repérer ces différentes
sondes
●
Installation en présence du chirurgien
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!
Antibioprophylaxie : Céphalo de 2nde génération type
Céfamandole ou Céfazoline, Vancomycine en cas d'allergie
ou de redux.
Surveillance du TCA : 2mL de sang dans un tube noir pour
l'hemochron ou prelevement dans seringue spécifique pour
l'HMS. Prélevement du GDS sous FiO2 =100%.
Incision : 1er Pic douloureux, adapter les morphiniques et
dans une moindre mesure les narcotiques (Sévo avant la
CEC) fct du BIS et de la clinique.
!
Sternotomie : 2nd Pic douloureux, débranchement du respi.
afin d'éviter brèche pleurale accidentelle. S'assurer d'une
bonne curarisation permettant la mise en place des écarteurs.
Arrêt de la PEP, si prélèvement des artères mammaires
internes.
!
Rq : Vigilance lors de l'arrêt de la ventilation, une seule
personne gère l'arrêt et la reprise.
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Héparinisation : A la demande du chirurgien ,sur la voie
centrale identifiée (Autocollant). Seringue de 50 mL préparée
par l'IBODE, injectée par l'IADE. Dose de 300 UI/kg
Aprés 5 min, contrôle du TCA. Objectif de TCA>400s pour
départ en CEC. (½ dose d'héparine pour pontage cœur battant).
Canulation : Eviter les pics tensionnels (P Syst < 120mmHg)
minimise risques de dissection tout en maintenant une TA
suffisante permettant le clampage aortique et le démarrage de
la CEC. Anticiper et éviter les bolus +++ !!
Départ CEC : TCA>400s
Arret des perf., vider et noter la dernière diurèse, arrêt de la
ventilation à la demande du chirurgien (CEC à plein débit),
couper les halogénés, adapter le débit des SAP morphinique et
narcotique en corrélation avec le perfusionniste .
●
Per CEC : Adapter l'anesthésie
Gérer le récupérateur de sang et retransfuser via
la CEC le cas échéant.
Introduction des catécholamines par SAP via
l'accés central si nécessaire pour la sortie de CEC
notamment.
Gérer les commandes et réception des culots en
cas de besoin.
Le travail d'équipe avec le perfusionniste est
primordial, une bonne communication et une bonne
synchronisation des actions est indispensable.
●
Sortie de CEC : Reprise de la ventilation et recrutement alvéolaire
prudent, notamment en cas de pontage.
Contrôle ETO par le MAR ou le Cardiologue
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Relève de la diurèse , adaptation des débits de SAP morphinique et
narcotique, reprise des perf.
Protamine : Pas de flacons en salle pour éviter les erreurs.
A la demande du chirurgien et avec l'accord du perfusionniste
(Arrêt des aspirations) inj lente de la protamine (dose pour dose par
rapport à l'inj. d'héparine de départ).
Contôle hémochron 10 min après injection
Rq: La protamine doit être injectée de façon lente car provoque une
vasoplégie intense avec hTA pouvant être responsable de chocs
anaphylactiques avec HTAP, notamment si le temps de clampage a
été long ou s'il s'agit d'un redux (1er contact avec la prota.).
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Test des électrodes avec le PM externe.
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Fermeture : Arret de la SAP de Sufenta aux fils d'acier
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S'assurer que la curarisation soit suffisante
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Récupération du volume de sang de la CEC, aspi des plèvres
le cas échéant, lavage, centrifugation et transfusion du sang
récupéré.
• Début d’administration des antalgiques.
• Accompagnement du patient, scopé, intubé, ventilé en
service de réanimation.
• Vigilance quant à l’entretien de l’anesthésie (pas de
bolus), arrêt des stimulis nociceptifs et risque
d’hypotension dans une phase de relâchement des
équipes.
• Période de transmission et de « passation » reste un
moment à risque ou la baisse de concentration est
fréquente.