=> Le sang circule donc de manière rétrograde dans
l’aorte => majoration de la post charge du VG avec
risque de distension d’OAP et d’ischémie sous-
endocardique + mauvaise perfusion coronaire =>
mettre les patients sous Dobutrex si possible
5γ/kg/min et laisser la sonde de CPBIA si mise en
place initialement (sans la machine !!).
CI : AAA et syndrome de Leriche => risque d’embolie
importante. IAo importante et dissection Ao => risque
de majoration et de mauvaise perfusion coronaire.
Pharmaco : au démarrage de la CEC, augmentation
du volume de distribution, secondaire au volume
d’amorçage => diminution soudaine de la [C] libre de
substance => risque de réveil et de décurarisation
initiale à 1-2 min après le début de la CEC. Risque
transitoire de 2 min (rééquilibration des gradients de
[C] rapide).
Augmentation des doses d’opiacés en début de CEC si
nécessaire.
Ventilation : déventilation et lutte contre
l’atélectasie : FR à 8/min, Vt à 6-8ml/Kg, PEP à 8-12
mmHg en fonction de la Pplat, Fi02 < 60% à adapter à
la Sp02.
Monitorage : ATTENTION FLUX NON PULSATILE : PAS
DE POULS et TA manuelle impossible +++
-Cathéter artériel : obligatoire pour surveiller la Pam.
La voie radiale droite est Indispensable en cas
d’assistance. ATTENTION FLUX NON PULSATILE, QUI
SERA LE REFLET DE LA Pam. Viser 65-70 mmHg.
-VVC idéalement, sinon, comme le risque
hémorragique et hypovolémique est élevé, il est bon
de disposer de 2 VVP de gros calibre
-SpO2: elle n’est PAS FIABLE. A mettre idéalement
main droite ou sur la tête (meilleur reflet de
l’oxygénation cérébrale).
-SvO2: la saturation veineuse centrale est mesurée en
continu dans le retour veineux de la machine de CEC ;
elle est le meilleur indice de l’adéquation de l’apport
d’O2 (DO2) par rapport aux besoins de l’organisme
(VO2). En dessous de 60%, le patient rentre dans la
zone à risque ; viser 70%.
Surveillance et risque :
-Ventilatoire => normalement pas de problème
-Hémodynamique : surveillance Débit et Pam +++++
Si baisse de la Pam (<65mmHg) avec débit stable =
problème de post charge => Majorer la
vasoconstriction :
- Diminuer la sédation
- Diminuer les vasodilatateurs
- Remplissage puis Noradrénaline si nécessaire
Si baisse de la Pam avec chute du débit :
- Hypovolémie+++ probable => remplissage
- Obstacle sur la ligne veineuse ou artérielle
- Amélioration du remplissage du ventricule assisté
- Eliminer une tamponnade ou un pneumothorax
compressif
Globalement si baisse de la Pam et absence de
problème de CEC = remplissage+++
Si baisse du débit avec hyperTA = voir si le patient est
bien sédaté et augmenter la sédation, +/- curarisation.
En l’absence de cause évidente, augmenter la
sédation, et si insuffisant, augmenter la vitesse de
rotation de la pompe.
-Hémorragique (dilution des facteurs de coag et
circuit hépariné) : surveillance au point de ponction,
hémorragies diverses => surveillance Hemocue
-Risque ischémie du membre inf très fréquent
-Embolie gazeuse => pas de prélèvement ni de
remplissage sur le circuit de CEC.
=> Embolie = air dans le circuit
-Autre : hémolyse, AVC, thrombose, dissection Ao…
-NB : manivelle de secours en cas de panne de la
pompe !
ECMO
BUT DOUBLE : assurer les échanges gazeux pour l’O2
et le CO2, et régler la température si échangeur de
chaleur présent.
Indication : SDRA, AAG, ou trauma thoracique
réfractaire aux techniques de réanimation habituelles
(DV…)
CEC veino-veineuse : Le plus souvent, on canule en
fémoro-jugulaire droit.
CI : choc cardiogénique => ECLS
Pharmaco : identique à l’ECLS
Ventilation : protectrice +++, Vt à 4ml/kg, FR à 10-
14, PEP à 8-15 (laisser la même PEP qu’avant la mise
en place de la CEC), P°plateau < 25mmHg, fi02 30 à
60%
Monitorage : idem ECLS, mais KT radial non
obligatoire puisque la TA est surveillable en manuel.
Surveillance et risque : essentiellement
hémorragique et hémolyse. Pas de risque embolique
ou dissection … puisque pas de canule artériel
De même, le débit de la pompe ne dépend pas des
résistances vasculaires, mais uniquement de la
volémie et du nbre de tr/min.