Télécharger

PRISE EN CHARGE DES PATIENTS SOUS CEC DE SOUTIEN
EN PRATIQUE, DISTINGUER L’ECLS (extracorporeal life support) ET L‘ECMO (extracorporel membrane oxygenation)
MEME SI CE DERNIER EST SOUVENT ABUSIVEMENT UTILISE DE MANIERE GENERIQUE POUR DESIGNER TOUTE
ASSISTANCE CIRCULATOIRE PERIPHERIQUE.
veineuse placée dans la VCI depuis la veine fémorale;
certaines longues canules permettent de remonter
Les appareils :
1/ Un oxygénateur : permet l’oxygénation et la
décarboxylation.
Les réglages :
2/ Un échangeur de chaleur à intégrer au circuit en
cas d’hypothermie. Réchauffer le patient de max 1°
toutes les 5 min jusqu’à 32°C.
1/ Fi02 => obligatoirement 100% puisque le transport
se fait avec une bouteille d’O2 (pas d’air mural à
disposition).
Réglage du débitmètre (joue sur la PCO2) = débit
sanguin observé (en général 5L/min)
NB : c’est encombrant donc on n’en verra que dans
ce contexte. Dans les autres cas l’équipe ne se déplace
pas avec.
2/ Gradient max entre T° sang et échangeur
thermique = 5-7°.
3/ Une pompe centrifuge (non occlusive) qui délivre
un DEBIT CONTINU ( = non pulsatile ++) entre 3 et
5L/min (en moyenne).
NB : débit MAXIMUM fonction de la taille des canules
posées par le chir. Le technicien de CEC calcule le
débit théorique et donne les canules en conséquence.
Débit fonction de la vitesse de rotation et des
pressions d’entrée (volémie) et de sortie (résistance
vasculaire).
4/ Circuit pré-hépariné. Rempli initialement d’un
soluté de NaCl (1L)= volume d’amorçage.
3/ On débute d’emblée à 1500 tr/min puis à adapter
au débit de la pompe (géré initialement par le
pompiste). Débit idéal = 70 ml/kg/min (ou 2,2 à
2,4l/min/m2). Ne pas régler les tr/min en dessous de
1500 car risque de thrombose et surtout de back flow
(inversion du flux), ou trop rapide car risque
d’hémolyse.
 Surveillance cruciale du débit, s’il baisse =
problème (pas moins de 3,5-4L/min).
NB : le débit doit tjrs être > à 2/min+++ (risque
d’inversion de flux en dessous)
ECLS :
BUT TRIPLE :
support circulatoire, assurer les
échanges gazeux pour l’O2 et le CO2, et régler la
température.
Indication : Choc cardiogénique sur TA med, post
IDM, post myocardite, EP massive ou hypothermie.
ACR réfractaire (avec de grandes réserves dans cette
dernière indication).
CEC veino-artériel : Le plus souvent, on canule les
vaisseaux fémoraux : le sang est drainé par une canule
ECLS (suite) :
jusqu’à l’OD pour avoir un meilleur drainage. Le sang
artérialisé est renvoyé dans l’aorte abdominale par
une canule artérielle introduite dans l’artère fémorale
jusque dans l’artère iliaque primitive.
=> Le sang circule donc de manière rétrograde dans
l’aorte => majoration de la post charge du VG avec
risque de distension d’OAP et d’ischémie sousendocardique + mauvaise perfusion coronaire =>
mettre les patients sous Dobutrex si possible
5γ/kg/min et laisser la sonde de CPBIA si mise en
place initialement (sans la machine !!).
CI : AAA et syndrome de Leriche => risque d’embolie
importante. IAo importante et dissection Ao => risque
de majoration et de mauvaise perfusion coronaire.
Pharmaco : au démarrage de la CEC, augmentation
du volume de distribution, secondaire au volume
d’amorçage => diminution soudaine de la [C] libre de
substance => risque de réveil et de décurarisation
initiale à 1-2 min après le début de la CEC. Risque
transitoire de 2 min (rééquilibration des gradients de
[C] rapide).
Augmentation des doses d’opiacés en début de CEC si
nécessaire.
Ventilation : déventilation et lutte contre
l’atélectasie : FR à 8/min, Vt à 6-8ml/Kg, PEP à 8-12
mmHg en fonction de la Pplat, Fi02 < 60% à adapter à
la Sp02.
Monitorage : ATTENTION FLUX NON PULSATILE : PAS
DE POULS et TA manuelle impossible +++
-Cathéter artériel : obligatoire pour surveiller la Pam.
La voie radiale droite est Indispensable en cas
d’assistance. ATTENTION FLUX NON PULSATILE, QUI
SERA LE REFLET DE LA Pam. Viser 65-70 mmHg.
-VVC idéalement, sinon, comme le risque
hémorragique et hypovolémique est élevé, il est bon
de disposer de 2 VVP de gros calibre
-SpO2: elle n’est PAS FIABLE. A mettre idéalement
main droite ou sur la tête (meilleur reflet de
l’oxygénation cérébrale).
-SvO2: la saturation veineuse centrale est mesurée en
continu dans le retour veineux de la machine de CEC ;
elle est le meilleur indice de l’adéquation de l’apport
d’O2 (DO2) par rapport aux besoins de l’organisme
(VO2). En dessous de 60%, le patient rentre dans la
zone à risque ; viser 70%.
Surveillance et risque :
-Ventilatoire => normalement pas de problème
-Hémodynamique : surveillance Débit et Pam +++++
Si baisse de la Pam (<65mmHg) avec débit stable =
problème de post charge => Majorer la
vasoconstriction :
- Diminuer la sédation
- Diminuer les vasodilatateurs
- Remplissage puis Noradrénaline si nécessaire
Si baisse de la Pam avec chute du débit :
- Hypovolémie+++ probable => remplissage
- Obstacle sur la ligne veineuse ou artérielle
- Amélioration du remplissage du ventricule assisté
- Eliminer une tamponnade ou un pneumothorax
compressif
Globalement si baisse de la Pam et absence de
problème de CEC = remplissage+++
Si baisse du débit avec hyperTA = voir si le patient est
bien sédaté et augmenter la sédation, +/- curarisation.
En l’absence de cause évidente, augmenter la
sédation, et si insuffisant, augmenter la vitesse de
rotation de la pompe.
-Hémorragique (dilution des facteurs de coag et
circuit hépariné) : surveillance au point de ponction,
hémorragies diverses => surveillance Hemocue
-Risque ischémie du membre inf très fréquent
-Embolie gazeuse => pas de prélèvement ni de
remplissage sur le circuit de CEC.
=> Embolie = air dans le circuit
-Autre : hémolyse, AVC, thrombose, dissection Ao…
-NB : manivelle de secours en cas de panne de la
pompe !
ECMO
BUT DOUBLE : assurer les échanges gazeux pour l’O2
et le CO2, et régler la température si échangeur de
chaleur présent.
Indication : SDRA, AAG, ou trauma thoracique
réfractaire aux techniques de réanimation habituelles
(DV…)
CEC veino-veineuse : Le plus souvent, on canule en
fémoro-jugulaire droit.
CI : choc cardiogénique => ECLS
Pharmaco : identique à l’ECLS
Ventilation : protectrice +++, Vt à 4ml/kg, FR à 1014, PEP à 8-15 (laisser la même PEP qu’avant la mise
en place de la CEC), P°plateau < 25mmHg, fi02 30 à
60%
Monitorage : idem ECLS, mais KT radial non
obligatoire puisque la TA est surveillable en manuel.
Surveillance
et
risque :
essentiellement
hémorragique et hémolyse. Pas de risque embolique
ou dissection … puisque pas de canule artériel
De même, le débit de la pompe ne dépend pas des
résistances vasculaires, mais uniquement de la
volémie et du nbre de tr/min.
Il y toujours un technicien de CEC et c’est lui qui
connaît le mieux la machine, donc c’est lui qui
gère l’assistance et qui propose les expansions
volémique. Lui faire confiance, il connaît très
bien son domaine.
Le SMURISTE doit gérer le reste du
conditionnement.
L’idée, c’est aussi de rapatrier assez rapidement
ce type de patient car en général, il y une lune de
miel de 60 à 90 min, puis après, on observe une
dégradation hémodynamique plus complexe par
effet d’ischémie reperfusion.