INSTALLATION, VOIE D’ABORD ET CEC 1. caractéristiques de la chirurgie cardiaque chirurgie d’urgence chirurgie propre touche plus d’hommes que de femmes moyenne d’âge : de 50 à 80 ans nécessité d’une circulation extracorporelle pour 90% des interventions Types d’interventions : pontages coronariens valves aortiques et mitrales (quelques tricuspides) greffes cœur et cœur-poumon 2. principales installations 2 grands types d’installations (les plus rencontrées) : sternotomie /décubitus dorsal valves, pontages thoracotomie chirurgie thoracique 1) la sternotomie définition : c’est l’ouverture médiane verticale avec section du sternum. (fourchette sternale jusqu’au manubrium) avantage : elle permet le meilleur abord à toutes les cavités cardiaques risques : l’infection la désunion sternale 1 a) Sternotomie pour une valve : ∙ installation définitive (avec les chirurgiens, anesthésistes, IADE, IBODE et aides-soignants) - décubitus dorsal vérification des plaques de gélatine sous le patient (protection contre les escarres) déplacer le patient vers le bas de la table. les bras le long du corps, maintenus par des gouttières placer le billot gonflable sous les omoplates pour une meilleure exposition du sternum mettre des coussins en gélatine sous la tête pour éviter une compression → alopécie et attention au risque d’hyper extension des cervicales coller la plaque de bistouri électrique au niveau du flanc gauche (si absence de prothèses) laisser un abord fémoral b) Sternotomie pour un pontage : ∙ installation définitive comme pour une valve - placer un billot sous les deux jambes. Elles sont positionnées en grenouille pendant toute l’intervention. Elles sont systématiquement incluses dans le champs opératoire pour un prélèvement éventuel d’une veine saphène. c) Temps opératoires de la sternotomie : ∙ incision de la fourchette sternale jusqu’au manubrium ∙ sternotomie à la scie oscillante ∙ hémostase des berges sternales (avec éventuellement de la cire Horsley) ∙ installation définitive avec les champs de bordure et l’écarteur de Dubost ∙ ouverture du péricarde ∙ geste chirurgical en fonction de la pathologie ∙ fermeture : vérification de l’hémostase pose systématique de deux redons (péricardique et sternal) pose d’électrodes temporaires vérification du compte des compresses, bull-dogs ostéosynthèse sternale fermeture plan/plan 2 2) la thoracotomie définition : c’est l’ouverture du thorax au niveau du 5ème espace intercostal indications : à droite = CIA, plastie mitrale (femme jeune/but esthétique) à gauche = aorte thoracique, chirurgie pulmonaire installation pour la chirurgie de l’aorte descendante thoracique = thoraco-phréno-laparotomie a) thoracotomie postéro-latérale gauche : ∙ installation définitive - le patient est au bord de la table d’opération, en décubitus latéral droit avec la jambe droite demi-pliée et la jambe gauche allongée - mettre un billot haut situé au niveau du 5ème espace intercostal pour une meilleure exposition du site opératoire - bras gauche pendant en avant bras droit posé sur un appui-bras (attention à un étirement du plexus brachial) - protéger les zones de frottement avec des plaques de gélatine : tête, jambes et bras - fixation par un appui pubien (protégé par de la gélatine) et un appui sacré (protégé également par de la gélatine) - coller une plaque de bistouri à la cuisse gauche - position du cadre Temps opératoires : ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ incision cutanée plan sous cutané plan du grand dorsal et du trapèze plan du rhomboïde incision du périoste ouverture de l’espace hémostase pariétale geste chirurgical hémostase intra thoracique compte des compresses fermeture plan par plan sur un ou deux drain(s) 3 CEC Définition : la CEC est une technique de suppléance cardio-pulmonaire obligatoire pour la chirurgie à cœur ouvert. En effet, celle-ci exige un cœur exsangue et arrêté pour rendre possible le geste chirurgical. Principes : assure les fonctions circulatoires et respiratoires de l’opéré pendant l’intervention. Tout le sang veineux du malade est drainé vers le circuit cœur-poumon artificiel qui le réinjecte dans le système artériel. Temps opératoires : prise des lignes CEC et fixation vérification et clampage du shunt CEC confection des bourses : ∙ aortiques : double bourse (entre l’adventice et la média) avec 2 fils tressés type éthibond 3/0 2 tirettes ch.18 montées sur tiges de rummel + 2 pinces halstead ∙ veineuse : 1 bourse au niveau de l’auricule droit avec un fil tressé type éthibond 0 1 tirette ch.24 + 1 kelly ∙ cardioplégie : 1 bourse au niveau de la racine de l’aorte avec 1 fil tressé type éthibond 3/0 1 tirette ch.18 + 1 halstead ∙ décharge gauche (valves) : au niveau de l’oreillette gauche 1 éthibond 0 1 tirette ch.24 + 1 kelly HEPARINISATION (300 Unités Internationales/kg) canulations : ∙ aortique : aortotomie (lame 11) introduction de la canule solidarisation avec canule-tirettes avec du fil non résorbable type lin 0 bobine purge canule artérielle 4 coupe ligne artérielle raccordement canule + ligne artérielle ∙ veineuse : lame 11 ciseau metzembaum canule solidarisation canule et tirette avec du fil non résorbable type lin 0 bobine raccordement canule + ligne veineuse ∙ cardioplégie : introduction de l’aiguille de cardioplégie sur la racine de l’aorte départ CEC : déclampage de la ligne veineuse arrêt de la ventilation clampage aortique : injection de la solution protection myocardique geste opératoire purges des cavités cardiaques (si valve) déclampage aortique + reprise ventilation défibrillation spontanée ou choc électrique interne arrêt de la décharge gauche (si valve) arrêt CEC (décision anesthésiste, chirurgiens et IDE perfusionniste) décanulation : ∙ aiguille de cardioplégie renfort avec un fil mono filament non résorbable type prolène 5/0 5 ∙ veine renfort avec un fil mono filament non résorbable type prolène 4/0 injection de sulfate de protamine (pour antagonise l’héparine) ∙ artère renfort avec un fil mono filament non résorbable type prolène 4/0 hémostase pose de 2 redons + électrodes temporaires vérification du compte de compresses ostéosynthèse sternale fermeture plan par plan 6