TD : Installations - Voies d`abord

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INSTALLATION, VOIE D’ABORD ET CEC
1. caractéristiques de la chirurgie cardiaque
 chirurgie d’urgence
 chirurgie propre
 touche plus d’hommes que de femmes
 moyenne d’âge : de 50 à 80 ans
 nécessité d’une circulation extracorporelle pour 90% des
interventions
Types d’interventions :
 pontages coronariens
 valves aortiques et mitrales (quelques tricuspides)
 greffes cœur et cœur-poumon
2. principales installations
 2 grands types d’installations (les plus rencontrées) :
sternotomie /décubitus dorsal
valves, pontages
thoracotomie
chirurgie thoracique
1) la sternotomie
définition : c’est l’ouverture médiane verticale avec section du sternum.
(fourchette sternale jusqu’au manubrium)
avantage : elle permet le meilleur abord à toutes les cavités cardiaques
risques : l’infection
la désunion sternale

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a) Sternotomie pour une valve :
∙ installation définitive
(avec les chirurgiens, anesthésistes, IADE, IBODE et aides-soignants)
- décubitus dorsal
- vérification des plaques de gélatine sous le patient (protection contre
les escarres)
- déplacer le patient vers le bas de la table.
- les bras le long du corps, maintenus par des gouttières
- placer le billot gonflable sous les omoplates pour une meilleure
exposition du sternum
- mettre des coussins en gélatine sous la tête pour éviter une
compression → alopécie et attention au risque d’hyper extension des
cervicales
- coller la plaque de bistouri électrique au niveau du flanc gauche
(si absence de prothèses)
- laisser un abord fémoral
b) Sternotomie pour un pontage :
∙ installation définitive
comme pour une valve
- placer un billot sous les deux jambes. Elles sont positionnées en
grenouille pendant toute l’intervention. Elles sont systématiquement
incluses dans le champs opératoire pour un prélèvement éventuel
d’une veine saphène.
c) Temps opératoires de la sternotomie :
∙ incision de la fourchette sternale jusqu’au manubrium
∙ sternotomie à la scie oscillante
∙ hémostase des berges sternales (avec éventuellement de la cire Horsley)
∙ installation définitive avec les champs de bordure et l’écarteur de
Dubost
∙ ouverture du péricarde
∙ geste chirurgical en fonction de la pathologie
∙ fermeture :
vérification de l’hémostase
pose systématique de deux redons (péricardique et sternal)
pose d’électrodes temporaires
vérification du compte des compresses, bull-dogs
ostéosynthèse sternale
fermeture plan/plan

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2) la thoracotomie
définition : c’est l’ouverture du thorax au niveau du 5ème espace intercostal
indications : à droite = CIA, plastie mitrale (femme jeune/but esthétique)
à gauche = aorte thoracique, chirurgie pulmonaire
installation pour la chirurgie de l’aorte descendante
thoracique = thoraco-phréno-laparotomie
a) thoracotomie postéro-latérale gauche :
∙ installation définitive
- le patient est au bord de la table d’opération,
en décubitus latéral droit
avec la jambe droite demi-pliée et
la jambe gauche allongée
- mettre un billot haut situé au niveau du 5ème espace intercostal pour
une meilleure exposition du site opératoire
- bras gauche pendant en avant
bras droit posé sur un appui-bras (attention à un étirement du
plexus brachial)
- protéger les zones de frottement avec des plaques de gélatine : tête,
jambes et bras
- fixation par un appui pubien (protégé par de la gélatine) et
un appui sacré (protégé également par de la gélatine)
- coller une plaque de bistouri à la cuisse gauche
- position du cadre
Temps opératoires :
∙ incision cutanée
∙ plan sous cutané
∙ plan du grand dorsal et du trapèze
∙ plan du rhomboïde
∙ incision du périoste
∙ ouverture de l’espace
∙ hémostase pariétale
∙ geste chirurgical
∙ hémostase intra thoracique
∙ compte des compresses
∙ fermeture plan par plan sur un ou deux drain(s)

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CEC
Définition : la CEC est une technique de suppléance cardio-pulmonaire
obligatoire pour la chirurgie à cœur ouvert. En effet, celle-ci exige un
cœur exsangue et arrêté pour rendre possible le geste chirurgical.
Principes : assure les fonctions circulatoires et respiratoires de l’opéré
pendant l’intervention. Tout le sang veineux du malade est drainé vers le
circuit cœur-poumon artificiel qui le réinjecte dans le système artériel.
Temps opératoires : prise des lignes CEC et fixation
vérification et clampage du shunt CEC
confection des bourses :
∙ aortiques : double bourse (entre l’adventice et la média)
avec 2 fils tressés type éthibond 3/0
2 tirettes ch.18 montées sur tiges de rummel
+ 2 pinces halstead
∙ veineuse : 1 bourse au niveau de l’auricule droit
avec un fil tressé type éthibond 0
1 tirette ch.24
+ 1 kelly
∙ cardioplégie : 1 bourse au niveau de la racine de l’aorte
avec 1 fil tressé type éthibond 3/0
1 tirette ch.18
+ 1 halstead
∙ décharge gauche (valves) : au niveau de l’oreillette gauche
1 éthibond 0
1 tirette ch.24
+ 1 kelly
HEPARINISATION (300 Unités Internationales/kg)
canulations :
∙ aortique : aortotomie (lame 11)
introduction de la canule
solidarisation avec canule-tirettes avec du fil non
résorbable type lin 0 bobine
purge canule artérielle

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coupe ligne artérielle
raccordement canule + ligne artérielle
∙ veineuse : lame 11
ciseau metzembaum
canule
solidarisation canule et tirette avec du fil non
résorbable type lin 0 bobine
raccordement canule + ligne veineuse
∙ cardioplégie : introduction de l’aiguille de cardioplégie sur la
racine de l’aorte
départ CEC : déclampage de la ligne veineuse
arrêt de la ventilation
clampage aortique : injection de la solution protection myocardique
geste opératoire
purges des cavités cardiaques (si valve)
déclampage aortique + reprise ventilation
défibrillation spontanée ou choc électrique interne
arrêt de la décharge gauche (si valve)
arrêt CEC (décision anesthésiste, chirurgiens et IDE perfusionniste)
décanulation :
∙ aiguille de cardioplégie
renfort avec un fil mono filament non résorbable type
prolène 5/0