Anesthésie en chirurgie cardiaque - podcast

27/03/12
1
Anesthésie en chirurgie
cardiaque
Dr. M. Van Dyck
UCL – St-Luc
Septembre 2011
Incision cutanée
sternotomie
Hémostase sternale
Écartement du sternum
Ouverture du péricarde

27/03/12
2
Fixation du péricarde
Structures cardiaque antérieures
Ventricule droit
Auricule droit
Aorte
Péricarde
Art. Pulm
Quelles opérations ?
• Pontages coronaires
• Remplacement / réparation valvulaires
• Chirurgie de l aorte ascendante
• Transplantations cœur / poumons
• Mise en place d assistances ventriculaires
• Péricarde
– drainage d épanchements, tamponnade
– péricardectomie
Des patients particuliers
• Coronaropathie
• Valvulopathie
• décompensation cardiaque
• Obésité
• Tabagisme
• HTA
• Atteinte polyvasculaire
Score 1-2 : mortalité 0.8%
Score 3-5 : mortalité 3%
Score ≥ 6 : mortalité 11%
Traitement préop
• β-bloq, inhib canaux Ca++, nitrés
• IEC, antagonistes de l angiotensine II
• Inhibiteurs de l HMG-CoA réductase
(statines)
• AAS, Plavix, anti Gp IIb IIIa

27/03/12
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Chirurgie hémorragique
• Prélèvements vasculaires
– artères mammaires, veines saphènes
• Sites de canulation, aortotomie
• CEC
– Héparine
– Dilution → ↓ plaquettes
– Activation (surface étrangère)
→ activation des plaquettes
→ activation du facteur tissulaire
→ fibrinolyse
– Consommation
– Colloides
Aspirine, clopidogrel
faut-il arrêter en préop ?
• L Aspirine ↑ les saignements
• Alghamdi AA. J Card Surg 2007;22:247-56
• L Aspirine n ↑ pas les saignements
• Gulbins H. Thorac Cardiovasc Surg 2009;57:18-21
• Shim JK. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:59-64
• L Aspirine est importante
– perméabilité des greffons saphènes
– réparations valvulaires (thrombose coronaire post Ross)
Stop plavix
Berger, J. S. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1693-1701
Incidence of composite
outcome (reoperation or
major bleeding) by day
Clopidogrel stopped
before surgery
Eur J Cardiothor Surg 2008;34:73-92
Maîtrise de l hémodynamique
• Monitoring invasif
– ECG 12 dérivations
– Ligne artérielle
– Cathéter central
– Swan-Ganz, PICCO
– ETO
• Médicaments vasoactifs

27/03/12
4
Balance en O2 du myocarde
Apports en O2
fréquence ♥
contenu en O2
Hb, SO2, PaO2
DSCoronaire
PPC
PTDVG
CVR
Besoins en O2
fréquence ♥
précharge
(PTDVG)
postcharge
contractilité
Balance en O2 du myocarde
Apports en O2
fréquence ♥
contenu en O2
Hb, SO2, PaO2
DSCoronaire
PPC
PTDVG
CVR
Besoins en O2
fréquence ♥
précharge
(PTDVG)
postcharge
contractilité
Balance en O2 du myocarde
Apports en O2
fréquence ♥
contenu en O2
Hb, SO2, PaO2
DSCoronaire
PPC
PTDVG
CVR
Besoins en O2
fréquence ♥
précharge
(PTDVG)
postcharge
contractilité
ECG 12 dérivations
Détection de l ischémie : Sensibilité
des dérivations
London, Anesthesiology, 1988

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Sensibilité de différentes combinaisons de
dérivations ECG
1 dérivation
2 dérivations
3 dérivations
4 dérivations
London, Anesthesiology 1988
DII
V4
V5
DII,V5
DII,V4
V4, V5
V3, V4, V5
DII,V4,V5
DII,V2→V5
33 %
61 %
75 %
80 %
82 %
90 %
94 %
96 %
100 %
Monitoring (suite)
• T° axillaire + nasopharyngienne
• Cérébral
– INVOS, BIS, Neurosense
• Hémochron → ACT
• glycémie
• Pontages coronaires
À cœur fermé
• Chirurgie valvulaire
À cœur ouvert
Pontages coronaires
← Mammaire interne gauche
= greffon artériel
Veine saphène →
= greffon veineux
Prélèvement artère mammaire
Prélèvement artère mammaire