Anesthésie en chirurgie cardiaque - podcast
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27/03/12 Incision cutanée Anesthésie en chirurgie cardiaque Dr. M. Van Dyck UCL – St-Luc Septembre 2011 sternotomie Hémostase sternale Écartement du sternum Ouverture du péricarde 1 27/03/12 Fixation du péricarde Structures cardiaque antérieures Ventricule droit Auricule droit Péricarde Art. Pulm Aorte Quelles opérations ? • Pontages coronaires • Remplacement / réparation valvulaires • • • • Chirurgie de l aorte ascendante Transplantations cœur / poumons Mise en place d assistances ventriculaires Péricarde – drainage d épanchements, tamponnade – péricardectomie Des patients particuliers • Coronaropathie • Valvulopathie • décompensation cardiaque • • • • Obésité Tabagisme HTA Atteinte polyvasculaire Traitement préop Score 1-2 : mortalité 0.8% • β-bloq, inhib canaux Ca++, nitrés • IEC, antagonistes de l angiotensine II • Inhibiteurs de l HMG-CoA réductase (statines) Score 3-5 : mortalité 3% Score ≥ 6 : mortalité 11% • AAS, Plavix, anti Gp IIb IIIa 2 27/03/12 Chirurgie hémorragique Aspirine, clopidogrel faut-il arrêter en préop ? • Prélèvements vasculaires – artères mammaires, veines saphènes • Sites de canulation, aortotomie • CEC • L Aspirine ↑ les saignements • Alghamdi AA. J Card Surg 2007;22:247-56 • L Aspirine n ↑ pas les saignements – Héparine – Dilution → ↓ plaquettes – Activation (surface étrangère) • Gulbins H. Thorac Cardiovasc Surg 2009;57:18-21 • Shim JK. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:59-64 → activation des plaquettes → activation du facteur tissulaire → fibrinolyse • L Aspirine est importante – perméabilité des greffons saphènes – réparations valvulaires (thrombose coronaire post Ross) – Consommation – Colloides Stop plavix Incidence of composite outcome (reoperation or major bleeding) by day Clopidogrel stopped before surgery Berger, J. S. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1693-1701 Maîtrise de l hémodynamique • Monitoring invasif – ECG 12 dérivations – Ligne artérielle – Cathéter central – Swan-Ganz, PICCO – ETO • Médicaments vasoactifs Eur J Cardiothor Surg 2008;34:73-92 3 27/03/12 Balance en O2 du myocarde Apports en O2 Besoins en O2 fréquence ♥ contenu en O2 fréquence ♥ Hb, SO2, PaO2 DSCoronaire PPC PTDVG CVR Balance en O2 du myocarde précharge (PTDVG) postcharge contractilité Balance en O2 du myocarde Apports en O2 Besoins en O2 Apports en O2 Besoins en O2 fréquence ♥ contenu en O2 fréquence ♥ fréquence ♥ contenu en O2 fréquence ♥ Hb, SO2, PaO2 DSCoronaire PPC PTDVG CVR précharge (PTDVG) postcharge contractilité ECG 12 dérivations Hb, SO2, PaO2 DSCoronaire PPC PTDVG CVR précharge (PTDVG) postcharge contractilité Détection de l ischémie : Sensibilité des dérivations London, Anesthesiology, 1988 4 27/03/12 Sensibilité de différentes combinaisons de dérivations ECG Monitoring (suite) DII V4 V5 33 % 61 % 75 % • T° axillaire + nasopharyngienne • Cérébral DII,V5 DII,V4 V4, V5 80 % 82 % 90 % • Hémochron → ACT • glycémie 3 dérivations V3, V4, V5 DII,V4,V5 94 % 96 % 4 dérivations DII,V2→V5 100 % 1 dérivation 2 dérivations – INVOS, BIS, Neurosense London, Anesthesiology 1988 • Pontages coronaires • Chirurgie valvulaire Pontages coronaires ← Mammaire interne gauche = greffon artériel Veine saphène → = greffon veineux À cœur fermé À cœur ouvert Prélèvement artère mammaire Prélèvement artère mammaire 5 27/03/12 Artère mammaire Prélèvement saphène Préparation LIMA Incision IVA Anastomose LIMA → IVA Pontages coronaires • CABG : Sous CEC, cœur arrêté • OPCABG : à cœur battant 6 27/03/12 CEC = circulation extra-corporelle Anticoagulation Circulation Extra Corporelle « Bourse » aortique • Héparine 3 mg/Kg • Monitoring ACT (activated clotting time) Canulation aortique Canulation veineuse 7 27/03/12 Départ en CEC Départ en CEC Pompe à galets Complications liées à la CEC • Emboles, complications neuro • Débit non-pulsatile • Activation de l’inflammation • GB, interleukines, cytokines,… • → lésions myocardiques, pulmonaires,… • Activation plaquettaire • Pertes sanguines • Héparine, dilution, ↓ plaquettes, ↓facteurs de coagulation • Hémolyse Cardioplégie Canule de cardioplégie 1. Arrêter le cœur – – – ♥ immobile Anastomoses + faciles Réparations intracardiaque 2. Protéger le cœur – – – – ↓ besoins métaboliques Apport de substrats Tampons >< acidose Contrer l’accumulation de métabolites toxiques 8 27/03/12 Clampage Aortique Cardioplégie • froide / chaude • antérograde / rétrograde • cristalloide / au sang • intermittente / continue Cardioplégie • ↓ besoins métaboliques – arrêt cardiaque • • • • K+ Mg++ Procaïne hypocalcémie – Froid • Apport de substrats – glucose – Acides aminés (Aspartate, glutamate) – O2 (GR) Solutions de cardioplégie Cardioplégie • Tampons → maintenir le pH – – – – anhydrase carbonique (GR) bicarbonate THAM Histidine • Stabilisation membranaire – Procaïne – inhibiteurs calciques – Inhibiteurs des radicaux libres • Pression oncotique / osmotique →↓ oedème Cardioplégie sanguine, normothermique, antérograde, intermittente • Custodiol® = Bretschneider – HTK (Histidine Tryptophan Ketoglutarate) – 4H de protection • Plegisol® = St-Thomas modifié 9 27/03/12 Pontage coronaire sans CEC Problèmes des OPCABG • Maintenir un débit cardiaque • Protection myocardique • Hypothermie • Monitoring du remplissage • (Qualité de la revascularisation) Chirurgie « à cœur ouvert » 2 canules veineuses CO2 dans le champ opératoire CO2 dans le champ opératoire • CO2 – plus dense que l air – plus soluble que l air • Insufflé dans le péricarde → ↓ incidence d embolies gazeuses → ↓ complications neuro postop 10 27/03/12 Complications neurologiques en chir cardiaque • • • AVC : 3-6% Troubles cognitifs : 30-50% Causes – – – – • Hypoperfusion Micro-emboles Macro-emboles Combinaison des 3 Facteurs favorisants – athéroclérose intra- extra-crânienne Purge = de-airing Purge des cavités cardiaques • • • • • • • • • • relâcher les lacs sur les veines caves le ♥ droit se remplit ventilation progression de l air dans la circulation pulmonaire aspiration dans l OG Trendelenbourg aspiration dans l aorte léger Valsalva déclampage aortique ventilation O2 pur (dénitrogénation) ETO en chirurgie cardiaque ETO • Avant CEC – Évaluation des lésions valvulaires – Évaluation de la fonction – Analyse de l aorte ascendante • Après CEC – Purge de l air intracardiaque – Évaluation de la réparation valvulaire – Évaluation du remplissage – Évaluation de la fonction globale – Détection de l ischémie myocardique 11 27/03/12 Chirurgie cardiaque et de l aorte thoracique Choix de l agent anesthésique If no contraindication, • TEE should be used in all cases of – valvular procedures – thoracic aortic surgery • Halogénés vs TIVA – Effet cardioprotecteur ? Landoni G. Ann Card Anaesth 12:4-9; 2009 • TEE should be considered in CABG • Morphiniques • Utility : – – – – confirm + refine preop diagnosis detect new or unsuspected pathologies adjust the anesthetic & surgical plan assess the surgical result – Effet cardioprotecteur ? Murphy GS. J Cardiothorac Vasc Anesth 20:493-502 , 2006 • Viser une extubation précoce Préconditionnement anesthésique APC Choix de l agent anesthésique • Dans les textbooks : • Le choix de l agent n influence pas l outcome en chir CABG Tuman Anesthesiology 1989 • Agents volatils Slogoff Anesth Analg 1991 – ajustement rapide • Anesthésiques volatils avant ischémie • Meilleure récupération de fonction • ↓ taille de l infarctus • ↓ troponines • périodes de stress • périodes plus calmes – balance favorable en O2 myocardique De Hert S. Anesthesiology, 2002 Préconditionnement ischémique IPC APC Halogénés → Signal qui protège le myocarde courtes périodes d ischémie subléthale ↓ protègent le cœur des dégâts provoqués par une ischémie léthale • concentration et durée d administration → d° de protection • Réponse adaptative du myocarde Liée aux canaux KATP Dose-dépendant 2 fenêtres de protection – – précoce (classique): dure 1-2 H tardive : réapparait après 24 H dure 72 H 12 27/03/12 APC mécanismes impliqués • • • • • • Canaux KATP Radicaux libres de l O2 Cascade d apoptose NO Surcharge Ca++ intracellulaire Adhésion sur la paroi vasculaire – des neutrophiles – des plaquettes Effet cardioprotecteur du Sévo De Hert S. Anesthesiology, 101;299-310, 2004 Effet cardioprotecteur du Sévo Post-conditionnement • Ischémique et anesthésique • Les halogénés ont aussi un effet protecteur – Après l ischémie – Pendant la reperfusion Effet cardioprotecteur du Sévo De Hert S. Anesthesiology, 101;299-310, 2004 Desflurane / Sévo en chir cardiaque • Etudes animales • Études multicentriques randomisées • Méta-ananalyses • meilleur outcome • ↓ mortalité • ↓ libération cTnI • ↓ besoins inotropes • ↓ incidence d infarctus • ↓ durée de ventilation • ↓ durée de séjour De Hert S. Anesthesiology, 101;299-310, 2004 13 27/03/12 En chir non-cardiaque ? Demi-vie contextuelle des opiacés dans un modèle pharmacocinétique multicomportemental • Probablement oui, pour patients à risque • Déjà dans les guidelines ACC / AHA ! • Fleisher et al. JACC 50:1707-32; 2007 • Landoni JACC 51:1321, 2008 P<0,05 • Mais : • Pas d étude randomisée • Métaanalyses: groupes hétérogènes • ! hypoTA c/o patients instables Hughes et al. Anesthesiology 1992; 76:334-41 Déclampage aortique Antagoniser l héparine • Le ♥ bat / FV • Sevrage progressif de la CEC – re-ventilation – rythme / pace maker – support inotrope Protamine • Protamine = polypeptide chargé (+) • Héparine = chargé (-) • Complexe H-P éliminé par SRE – – – – – hypo TA (vasoplégie) HTAP anaphylaxie dépression myocardique aggrégats Plaq + GB activés ds capill pulm Protamine • Trop de protamine inhibe la thrombine → effet anticoagulant • dysfonction Plaquettaire – ↓ taux plaquettes – ↓ aggrégabilité plaquettaire • complexe Héparine-Protamine – réponse inflammatoire dose moindre de Protamine → moins de pertes sanguines Nielsen VG et al. Ann Thorac Surg 2006; 81:1720-7 14 27/03/12 Décanulation aortique Fils de Pace - Maker Mise en place des drains Fermeture sternale Fermeture sternale (2) Fermeture sternale (3) 15 27/03/12 La sortie de CEC difficile Contrepulsion intra-aortique • Support inotrope • Contrepulsion intra-aortique • ECMO / assistance ventriculaire Contrepulsion intra-aortique effet sur la TA Contrepulsion intra-aortique 2 Bénéfices – ↑ Pression diastolique – ↑ Pression de perfusion coronaire – effet d’aspiration dans l’aorte – ↓ Impédance et travail ♥ Contrepulsion intra-aortique ECMO • Complications – Ischémie du membre inférieur – Dissection aortique, embolisation – Hématome rétropéritonéal – Déchirure du ballon – Impossibilité de monter le ballon – infection 16 27/03/12 Fast-track Schémas analgésie / sédation • Extubation « précoce » (4 – 6 h) • À adapter au risque préop ? • Comment ? – ↓ doses d anesthésiques perop – agents avec T1/2 courte • Avantages : → ↓ durée de séjour ICU – hôpital → ↓ coûts • Propofol / Midazolam / (Su)Fentanil / M+ • ! PRIS – apport insuffisant en glucose – acidose métabolique, rhabdomyolyse, décompensation ♥ – si Propofol > 5 mg/Kg/H > 48 H Oliver W. J Cardiothorac Vasc Anesth 25:110-9; 2011 Myles Anesthesiology 99:982, 2003 Réveil / extubation • CABG : 16- 40% • CABG + valves : 36-63% Si : • • • • • • FA après chirurgie cardiaque saignements < 3 ml/Kg/H stabilité hémodynamique DU > 1 ml/Kg/H normo T° décurarisation OK pH, PaO2, PaCO2, RR OK • Prévention ? • FF : – – – – – – âge HTA ATCD de FA grosse OG CHF BPCO – β-bloquants – Statines – Stéroïdes – Magnésium – Cordarone Passannante A. Curr Opin Anesth 24:58-63, 2011 Qu est-ce qu un saignement postop anormal ? • Tendance au saignement stable ou en aggravation • répercussions hémodynamiques • > 250 ml /H les 2ères heures • > 150 ml / H les 2 heures suivantes Michelson Am J Surg 1980;139:313 17 27/03/12 Qui est à risque de saigner ? Préop Prédiction de pertes sanguines massives Intra- Postop – Femmes • BSA plus basse • Hb préop plus basse – Clearance créat basse – urgence – – – – – CEC / durée CEC cardioplegie cristalloide besoin d IABP infarctus périop ré-exploration Score ≤ 2.5 = low risk Score 3-4 = moderate risk Score ≥ 4.5 = high risk Risque conjugué • Colloides – inhibent la polymérisation de la fibrine • AAS – inhibe la fonction plaquettaire • Hémodilution (Hct < 28%) Karkouti. Can J Anaesth 2006;53:781-94 Risques associés au saignement • ↑ transfusions • ré-exploration chirurgicale • ↑ Morbidité • ↑ Mortalité • Infection – précoce (30j = x 6 !) – tardive • ↑ séjour hospitalier • ↑ Coûts • Complications ischémiques • infarctus myocardique • atteinte neurologique • insuffisance rénale Murphy GJ. Circulation 2007;116:2544-2552 Multiplate Aspirine • évaluation rapide de la fonction plaquettaire • Determine la cause de l’inhibition plaquettaire • À associer à un dosage du Nb de plaquettes 18 27/03/12 Extem • CT = Clotting Time – Temps d apparition du caillot – facteurs de coagulation • CFT = Clot Formation Time / α angle – Temps de formation du caillot – facteurs de coagulation / (Fibrinogène) • ML = Maximum of Lysis – hyperfibrinolyse • MCF = Maximal Clot Firmness – solidité maximale du caillot – Plaquettes + Fibrinogène Acide Tranéxamique • Empèche l activation du plasminogène – analogue de la Lysine – Bloc compétitif des sites de liaison de la lysine Est-ce prudent d administrer TA de façon routinière et variable ? • Prudence c/o octogénaires et patients avec histoire d AVC • Plus fortes doses : inhibition de la plasmine • Multiples schémas d administration : – dose charge : 10 → 100 mg/Kg – Avec ou sans bolus dans la CEC – Avec ou sans infusion continue Ngaage D. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:1375-83 19
