Ø Anesthésie et risque chirurgical chez le cirrhotique
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ANESTHESIE ET RISQUE CHIRURGICAL CHEZ LE CIRRHOTIQUE Dr Salima NAILI SERVICE D’ ANESTHÉSIE- RÉANIMATION CENTRE HÉPATO -BILIAIRE HÔPITAL PAUL BROUSSE LE FOIE USINE MÉTABOLIQUE ASSURE 3 GRANDES FONCTIONS - Fct de synthèse - Fct d’épuration - Fct de stockage LA CIRRHOSE MALADIE TERMINALE DU FOIE, CARACTÉRISÉE PAR Fibrose entourant des nodules hépatocytaires de régénération Altération des fonctions hépatiques Répercussions extra hépatiques Altération des fonctions hépatiques L’ANESTHÉSISTE RÉANIMATEUR EST CONFRONTÉ DE PLUS EN PLUS À LA PRISE EN CHARGE DU CIRRHOTIQUE DU FAIT DE : Augmentation de l’incidence des patients atteints de cirrhose : - l’épidémie de l’infection par VHC et VHB - consommation d’alcool - syndrome dysmétabolique Vieillissement de la population Evolution des indications chirurgicales Chirurgie du cirrhotique (10% des patients cirrhotiques) CHIRURGIE DES COMPLICATIONS HERNIE OMBILICALE APC TIPS CHC TH CHIRURGIE PROGRAMMÉE DIGESTIVE (moins de 5% sont cirrhotiques) colorectale, cholécystectomie œsophagienne.. ORTHOPÉDIQUE CARDIAQUE chirurgie en urgence Péritonite (UGD ,diverticulite) L’ ATTITUDE ANESTHESIQUE DECOULE - Sévérité de la cirrhose Scores (Child-MELD) -Etiologie Altérations des fct hépatiques: Ascite, Dénutritions, carence Vit, trb de coagulation, Encéphalopathie Modif pharmacocinétiques Répercussions extra-hépatiques La chirurgie Comorbidités ASA BPCO CIRRHOSE : RISQUE PERIOPERATOIRE ACCRU 135 patients cirrhotiques/86 contrôles (âge ,sexe ,Dc preop) chirurgie ,non hépatique Mortalité à 30 jours presque 5x sup chez le cirrhotique Cirrhotique = 16,3% non cirrhotique =3,5% Del Olmo et al world J Surg 2003 Série AFC 1993, retrospective : 14% de mortalité Série étudiée 2005 ,prospective : 24%de mortalité Northup PG ,Ann Surg 2005 Une étude publiée en 2009: Cirrhose multipliait : x8 la mortalité Cirrhose et HTP : x22 la mortalité Csikesz NG,J Am Coll Surg2009;208:96-103 PERIODE PREOPERATOIRE EVALUER OPTIMISER L’ETAT DU PATIENT DIMINUE LA MORBI-MORTALITÉ POSTOPÉRATOIRE SÉVÉRITÉ DE LA CIRRHOSE LES SCORES Survie à 1 an : pronostic spontané 5 Classe A 6 100% 7 Classe B 9 80% 10 Classe C 15 40% Après décompensation : Mortalité de 85% à 5ans MELD: Model of End Stage Liver disease • MELD< 8 : mortalité periopératoire 6 % • MELD> 20 : mortalité periopératoire 50 % • MELD >8 : + 1pt MELD =14% augmentation mortalité 30j-90j RECHERCHER-TRAITER LES SIGNES SPÉCIFIQUES HYPERTENSION PORTALE Risque hémorragique ++ (VO,Gastrite) DÉNUTRITION + IMMUNODÉPRESSION Majorent le risque infectieux INFECTION À BAS BRUIT FIÈVRE PEU ÉLEVÉE, CRP MODÉRÉMENT ÉLEVÉE - ECBU - ASCITE ENCÉPHALOPATHIE 88% de mortalité (rice et al arch surg 1997), Favorisée par : Le sepsis, diurétiques, HD, alcalose métab, hypok, hypoxie, BNZ constipation TRB NEURO LIES A L’HYPONATRÉMIE ASCITE Mortalité: 11-53% sans ascite 37-83% avec ascite RECOMMANDATIONS HAS EVALUATION DE L’HEMOSTASE : complexes Diminution de la synthèse des facteurs de de la coagulation Diminution de la synthèse des facteurs inhibiteurs de coagulation et des protéines de la fibrinolyse (Risque thrombotique) THROMBOPÉNIE (hypersplénisme) THROMBOPATHIE GESTION DE L’HÉMOSTASE TP et INR NE SONT PAS PRÉDICTIFS DE SAIGNEMENT THROMBOPÉNIE PLUS PRÉDICTIFS DU SAIGNEMENT Les seuils proposés pour transfusion de plasma et plaquettes sont empiriques (TP‹50 et pqtt ‹50000/mm3) EVALUER -OPTIMISER LA FONCTION RENALE ATTEINTE RENALE (20%) FACTEUR PC PÉJORATIF MAJEUR CRÉATININE PEUT RESTER NLE ( Hypovolémie vraie/relative (diarrhée, HD, évacuation d’ascite++, diurétiques) Atteinte spécifique : syndrome hépato rénal Type 2: Survie spontanée : 2-4 semaines IRenale ne régressant pas après expansion volumiques sans autres causes évidentes que IHC (vasoconstriction +++ avec ischémie corticale) TRT : TH Tubulopathie infectieuse médicamenteuse masse maigre) CORRECTION DES FACTEURS FAVORISANTS : -Hypovolémie -hypoTA, -hémorragie -infection -abus de diurétiques SHR type 1 + albumine SHR type 2 vasoconstricteurs TH ÉVITER LES PRODUITS NÉPHROTOXIQUES : -AINS -Aminosides -Produits iodés EVALUATION CARDIAQUE Statut hémodynamique hypérkinétique, vasodilation systémique : - Qc, FC élevés ,RVS basses, PA basse - Vasodilatation splanchnique (NO, système rénine angiotensine) Cardiomyopathie du cirrhotique: -Altération de la fct diastolique -Altération de la réponse systolique au stress -Modifications électrophysiologies Se démasque en cas de stress: incapacité a faire face à l’augmentation des conditions de charge Cardiomyopathie : OH, métabolique, Wilson -Altération de la fct systolique et FE Troubles du rythme : anomalies électrolytiques EN CAS DE: • Chirurgie lourde • Child B-C • Diabète • NASH, OH, WILSON, HEMOCROMATOSE ECG: ETT: allongement QT Dysfonction diastolique, HTAP Echo de stress-coro : Si pas d’activité physique EVALUATION PULMONAIRE HYPOXIE-HYPOCAPNIE dans 15 À 45% des cas Syndrome restrictif Ascite++ Epanchements pleuraux Syndrome hépato pulmonaire: Inhomogénéité du rapport P/V (vasodila pulmo, shunts veino-veineux) • • • • Rx thorax TDM thoracique EFR GDS EN CAS DE SHP: • Test à l’oxygène • Echographie doppler de contraste Mortalité de 30% à 90j si Pao2 ‹ 50mmhg HTAP !!! HTAP: • ETT • Cathétérismes des cavités cardiaques droites OPTIMISATION DE LA FONCTION RESPIRATOIRE KINÉSITHÉRAPIE RESPIRATOIRE SYNDROME RESTRICTIF: drainer, compenser l’ascite (6-8 d’albumine/l) SHP : oxygénothérapie HTAP : prise en charge spécialisé STRATÉGIE DE RENUTRITION Alimentation parentérale Apport en vitamine Attention à l’hypoglycémie en cas d’IHC sévère correction des troubles hydro-électrolytiques DYSKALIÉMIE;HYPOMAGNESÉMIE HYPONATRÉMIE OPTIMISATION ET PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS EVALUER LE RISQUE LIER A LA CHIRURGIE FACTEURS DE RISQUES DE MORBI MORTALITE POST OP Ziseret al Anesthesiology1999 FACTEURS DE RISQUE DE COMPLICATIONS POST OPÉRATOIRES LES PLUS INFLUANTS SÉVÉRITÉ DE L’ATTEINTE HÉPATIQUE RISQUE CHIRURGICALE ASA 3-4 BPCO HYPOTENSION PEROPERATOIRE BALANCE BENEFICE/RISQUE • Bénéfice/risque du geste chirurgical coeliochirurgie ++++ • Risque de l’anesthésie et des suites compliquées en réanimation (intérêt des scores pronostiques) • Consentement éclairé du patient PER OPERATOIRE CHALLENGE POUR L’ANESTHESISTE Maintenir un état hémodynamique stable Limiter le saignement Tout en réduisant les apports hydroélectrolytiques Assurer une ventilation protectrice Chez des patients : - Cirrhotiques - A haut risque cardiaque - Sous chimiothérapie Afin D’éviter de majorer les complications extra-hépatiques Maintenir une oxygénation tissulaire globale et régionale. ANESTHESIE ISR : risque d’inhalation (ascite-encéphalopathie) INDUCTION PRUDENTE, TITRÉE HYPOTA : FACTEUR PRÉDICTIF PÉJORATIF (éphédrine ,phényléphrine) Intérêt de Noradrénaline: RVS basses Privilégier les agents indépendants du métabolisme hépatique Pas de problèmes d’hépatotoxcite avec les produits anesthésiques modernes ALTERATION DE LA PHARMACOCINETIQUE CONSÉQUENCES - Diminution de posologie - Surveillance des taux plasmatiques - Attention aux effet secondaires De La perfusion hépatique = cirrhotique très sensible à - Hypoxie - HypoTA : Facteur prédictif péjoratif Hypnotiques: propofol, thiopental, kétamine, Etomidate Halogénés : iso, sevo, desfluran Morphiniques : fenta, sufent, remifentanyl Curares : succinylcholine, atracrium, cistracrium Antibioprophylaxie : pas de reco spéciales Adaptée à l’antibiogramme SURVEILLANCE ET MONITORAGE PER OPÉRATOIRE DU CIRRHOTIQUE CHIRURGIE MINEURE • • • • • • • • SCOPE PNI SPO2 BIS Réchauffeur- température Capnographie Curamètre Cardio Q (non invasif) CHIRURGIE MAJEURE • PA sanglante : VPP • KTC: PVC , SCVO2: (indicateur d’oxygénation tissulaire) • • • • • • Cardio Q Vigileo DC,VES,RVS Swan GDS Diurèse Quantification du saignement La stabilité per opératoire est guidée par une surveillance hémodynamique des indices de précharge dépendance et/ou VES OBJECTIFS Le maintien d’une pression artérielle moyenne (PAM) sup à 60 mm hg en équilibrant le VES et les RVS Le maintien d’une diurèse d’au moins 0,5 ml/kg/h L’utilisation de moyen pharmacologique: Exacyl Prévention de l’hypothermie -Altération de la fct des pqttes -Favorise les trb de la coagulation En chirurgie lourde intérêt des indices dynamiques de précharge dépendance et des RSV Appréciation clinique du suintement hémorragique Au-delà des informations obtenues par le monitorage Une hémostase chirurgicale minutieuse POST OPÉRATOIRE Prise en charge adaptée aux complications Prise en charge multimodale de la douleur avec prévention de l’hyperalgésie débutée en peropératoire se poursuivant en post op Assurer une nutrition post op COMPLICATIONS SPECIFIQUES POST OP 1. Ascite 20-23% la plus fqte Moins fqte ds chirurgie biliaire et pariétale Transitoire 5-7j Si grande abondance ,persiste ss IHC++ : chercher une infect/IR 2. Infection 13-40% 1ere cause de mortalité Poumon+++ 3. Respiratoires 8-10% Intérêt de la kiné préop et de l’abord chir transversale ou s/costale 4. I Rénale 8-10% Son apparition est un signe de gravité 5. Hemorragies digestives < à 5% VO, Ulcère de stess (prevent syst) HD intrapéritonéale + grave mortalité élevée 6. Complications pariétales 2% • Abcès • Ecoulement liquide d’ascite • Eventration 7.Insuffisance Hépatocellulaire Principale cause de mortalité Définie dans le cadre de la chirurgie hépatique par le fifty-fifty : (Rapport AFC 1993) Bilirubine ˃ 50µmol/l + TP ˂ 50% à j5 post op Si présence de ces 2 facteurs la mortalité passe de 1,2 à 59% 8.Thrombose porte 1% Zister et al CONCLUSION L’anesthésiste doit définir la meilleure stratégie peropératoire après: Evaluation de la sévérité de la cirrhose Optimisation per opératoire Evaluation du Bénéfice chirurgicale Discussion entre anesthésistesréanimateur-chirurgiens-hépatologues surtout en cas de cirrhose grave
