Anesthésie du patient cirrhotique
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Anesthésie du patient cirrhotique Dr ZERBIB Introduction La cirrhose est une pathologie hépatique chronique. o Définition anatomopathologique : altération diffuse de l’architecture hépatique faite de fibrose et de nodule de régénération. o Causes : éthylisme (66%), Hépatite B (12%), autres (hépatite C, hémochromatose, toxique. Augmente considérablement le risque opératoire, en termes de mortalité et de morbidité. Problèmes posés : Les anomalies hémodynamiques : correspondent à un syndrome hyperkinétique et une vasodilatation systémique avec hyper débit, tachycardie et baisse des résistances vasculaires systémiques. o Anomalies de la réactivité vasculaire systémique induisant une incapacité d’adaptation vasomotrice. La fonction respiratoire : un syndrome restrictif Les atteintes neurologiques : encéphalopathie hépatique Une insuffisance rénale : Le syndrome hépatorénal (SHR) est une atteinte rénale spécifique du cirrhotique. Il est défini par la survenue d’une insuffisance rénale chez un patient atteint de pathologie hépatique décompensée en l’absence d’autre cause identifiable Des anomalies multiples de l’hémostase : thrombopénie et thrombopathie, diminution des facteurs de coagulation Hypertension portale (HTP) responsable de l’ascite et des épanchements pleuraux Troubles métaboliques : hypoglycémie, hyponatrémie La dénutrition Modification pharmacocinétique et pharmacodynamique -augmentation du volume de distribution o Diminution de la fraction liée aux protéines o Diminution de la clairance Par l’anesthésie : Hépato toxicité des agents anesthésiques Ce problème est centré sur les halogénés : halothane ALR : indication limité par les troubles de l’hémostase Estomac plein si ascite important Retard de réveil Par la chirurgie : Le critère urgent de l’intervention : associée à un risque majeur de décompensation hépatique postopératoire. Risque hémorragique : trouble de l’hémostase Evaluation pré anesthésique : Examen clinique La recherche de signes d’encéphalopathie (astérixis, inversion du cycle nycthéméral , désorientation temporo-spatiale , troubles de la vigilance) Ascite Ictère Anesthésie du patient cirrhotique Dr ZERBIB HPM Syndrome hémorragique : ecchymose, épistaxis Singes d’insuffisance cardiaque Signes d’insuffisance respiratoire Examens para cliniques : Groupage – rhésus FNS Glycémie Ionogramme Gaz de sang Bilan rénal Bilan hépatique : TGO, TGP, bilirubine, albumine, protides totaux, sérologie virale Bilan d’hémostase : TP, fibrinogène, facteurs de coagulation (II, V, VII, X) Examens radiologiques : Thorax ECG Echographie abdominal Echocardiographie EFR Evaluation de la gravité de la cirrhose : Classification de Child-Pugh : Points 1 Bilirubine (mg/l) < 35 Albumine (g/l) > 35 Ascite Absente Encéphalopathie Absente TP(%) >50 2 35-50 35-28 Modérée confusion 50-40 3 > 50 < 28 Sévère comas < 40 Score : Classe A = <6 points = 5% mortalité postopératoire Classe B = 7-9 points = 10% mortalité postopératoire Classe C = >10 points = > 50% mortalité postopératoire Conduite anesthésique : Le choix de la technique : ALR est a évité voir contre indiqué vu les troubles d’hémostase L’ag est la technique de choix Préparation : L’assèchement de l’ascite : intérêt des diurétiques et restriction hydrique Anesthésie du patient cirrhotique Dr ZERBIB Antibiothérapie si ascite infecté Correction des troubles hydroéléctrolitiques Correction de l’hypo albuminémie et de la dénutrition Correction des troubles de coagulations : PFC, plaquettes pour objectif : TP>4O et PLT>50000 Prémédication : Psychologique Lorazépam ou atarax si nécessaire Antibioprophylaxie : C3G (aminoside a évité) Souvent malade sous bêtabloquant : pas d’arrèt Monitorage : Monitorage minimal Scope PANI Spo2 PETCO2 Monitorage pour intervention majeure ou longue PAI PVC ou PCP Température Diurèse horaire Moniteur de curarisation Induction : Induction à séquence rapide si ascite abondante Titration systématique des agents anesthésique Les hypnotiques : titration obligatoire, évité les perfusions continue Les morphiniques : alfantanil a évité, remifentanil a utilisé sans risque (élimination indépendante de métabolisme hépatique) Les curares : o L’atracuruim et cisatracuruim sont les curares de choix car métabolisés par la voie d’hoffman Les halogénés : halothane contre indiqué (toxicité hépatique) Complication : Hypovolémie : remplissage +drogs vasoavtives Hémorragie Réveil et extubation : Normo thermie, normoxie, stabilité hémodynamique, décurarisation, analgésie Anesthésie du patient cirrhotique Dr ZERBIB Période postopératoire : Analgésie : Le paracétamol est contre indiqué en cas d’insuffisance hépatique Les anti-inflammatoire non stéroïdiens induisent une altération des fonctions plaquettaires et ils sont néphrotoxiques donc contre indiqués Les morphiniques : réduire les doses et espacer les prises ALR : limité par les troubles de la coagulation Traitement des Complications : Décompensation respiratoire Décompensation cardiocirculatoire Infection postopératoire IRA Support nutritionnel : alimentation mixte Reprise de traitement antérieur Surveillance : Clinique : état de conscience, TA, FR, syndrome hémorragique, ascite Biologique : Ionogramme sanguin Gaz du sang Hémoglobine, hématocrite Numération plaquettaire TP, TCA, Fibrine, PDF, facteurs II, V, VII, X Conclusion : La prise en charge d’un patient cirrhotique suppose une évaluation de la sévérité de la maladie et du bénéfice attendu de la chirurgie afin d’en déterminer la balance bénéfice/risque. La prise en charge de ces patients notamment les plus sévères nécessite une discussion entre anesthésistes réanimateurs, hépatologues et chirurgiens.
