Prescription médicamenteuse chez le cirrhotique

Prescription médicamenteuse
chez le cirrhotique:
Dr HETIT
Pr DEBZI
Introduction:
Quel mdct pour
un foie
défaillant?
Quell
e
dose?
Aggraver
la
cirrhose?
Majorer
les eff II ?
Je dois
être
prudent !!
Cirrhose et hépatotoxicité des
médicaments:
L’hépatotoxicité des médicaments est plus
importante sur foie de cirrhose:
 Les mécanismes de défense naturels contre la
toxicité des métabolites réactifs
(glutathion++) sont altérés.
 Association fréquente à d’autres cofacteurs
(dénutrition,Alcool…)
 Les capacités de régénération du parenchyme
cirrhotique sont notablement diminuées
Les différents étapes de
l’hépatotoxicité:
Vulnérabilité à l’hepatotoxicité
médicamenteuse:
Facteurs acquis
Facteurs génétiques
Vulnérabilité à l’hepatotoxicité
médicamenteuse:
Facteurs acquis:
-age
-Sexe
-Nutrition
-Consommation alcool,tabac,mdct
-ATCD de pathologie hépatique,
rénale ou thyroïdienne.
Vulnérabilité à l’hepatotoxicité
médicamenteuse:
Facteurs génétiques:


Variations dans le système :
-Biotransformation(CP450,N acétyle T)
-Détoxification(glutathion Sase)
Variations dans le système de défense
cellulaire (HLA)
déficit:CP2D6,CP2C19,N acétyle T,glut Sase.
HLA B1,HLA DR6,HLA B1 1501;
Régles de prescription
médicamenteuse chez le
cirrhotique:
1-choisir le médicament:
Déterminer l’importance thérapeutique du
médicament.
 Mdct non métabolisé par le foie.
 À index thérapeutique large.
 À moins effets secondaires.
CI si cirrhose sévère
Psychotropes,AINS,aspirine,aminosides
AVK,IEC, tétracyclines,antiretroviraux

Conséquences
pharmacologiques de l’IHC:
2-évaluer la clairance
hépatique:


Il n’existe aucun paramètre clinique ou biologique
évaluant le degré de l’IHC qui soit corrélé à la
clairance.
En pratique:-score de Child Pugh
-score de MELD (?)
FDR de survenue d’effets secondaires:
-cirrhose Child B,C
-créatinémie élevée
-transaminases élevées
-sepsis évolutif
Règles de prescription des
médicaments les plus
fréquemment utilisées chez le
cirrhotique:
Paracétamol:
Paracétamol
Aspirine:
Hyper AmmoniémieEH
Contre indiqué si cirrhose décompensée
Risque hémorragique
Anti-inflammatoires
Syndrome hépatorénal
Risque
hémorragique
Hépatotoxicité
Contre indiqués en cas de cirrhose décompensée
Anti-inflammatoires;coxib:
Coxibs : quel effet sur le rein ?
Le développement des coxibs a suscité l'espoir d'une diminution de la
néphrotoxicité. Plusieurs études cliniques réalisées chez le volontaire
sain et chez des patients âgés ont rapidement démontré que les coxibs
présentent des effets rénaux hémodynamiques et tubulaires
comparables à ceux des AINS non sélectifs. Ainsi, chez le volontaire
sain, Rossat et al. ont comparé les effets du célécoxib (200 ou 400 mg
2 fois/j) à ceux du naproxène (500 mg 2 fois/j) et d'un placebo chez
40 volontaires préalablement déplétés en sel [18]. Une diminution
transitoire du flux plasmatique rénal et du débit de filtration
glomérulaire a été observée dans les 2 h qui suivaient la première
prise de célécoxib à la dose de 400 mg. De même, l'administration de
célécoxib a provoqué une diminution significative et dose-dépendante
du débit urinaire, de l'excrétion du sodium, du potassium et du lithium.
La rétention sodée liée à la prise de célécoxib était comparable à celle
induite par le naproxène
Revue du rhumatisme
Volume 70, numéro 7
pages 545-549 (juillet 2003)
Morphine:

Cirrhose compensée:
Mêmes conséquences que sur foie sain.

Insuffisance hépatocellulaire:
-Effets prolongé
-Majoration des effets centraux(EH) !!
espacer les intervalles de réinjection 1,5 à
deux fois le rythme usuel
Antibiotiques:
Betalactamines:
Bonne tolérance hépatique et rénale
Amoxicilline+acide clavulinique:
Possible à dose usuelle
Aminosides:proscrits:
Toxicité rénale même lorsque les [] résiduelles
se situent dans la marge thérapeutique.
Benzodiazépines:

Sensibilité cérébrale accrue aux effets sédatifs
des BZD + altération de son métabolisme =
EH ++
Cirrhose décompensée:CI

Cirrhose compensée:
Préférer les composés conjugués et à ½ vie
courte(Oxazépam,Lorazépam)
Antidiabétiques oraux:



Les biguanides sont contre indiqués
(acidose lactique++)
Sulfamides hypoglycémiants:possible.
-Favoriser ceux à ½ vie courte tel que
Glipizide.
-Débuter le TRT à la dose la plus faible
Si insuffisance, intolérance ou cirrhose
B,C  insuline
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 7-038-A-15
Contraceptifs oraux:
Anaes - Afssaps - Inpes / Service des recommandations professionnelles de l’Anaes / Décembre 2004
Antituberculeux:
MDCT essentiels:
 H : Isoniaside
 R : Rifampicine
 Z : Pyrazinamide
 S : Streptomycine
 E :Ethambutol
MDCT de réserve:
 E.T : Etionamide
 O : Ofloxacine
 K : Kanamycine
 C: Cyclosérine
Effet thérapeutique:





R;H : bactéricide ; stérilisant
Z : efficace en milieu
intracellulaire
S : efficace contre les germes
a (X) rapide milieu
intracellulaire
E : bactériostatique
Hépatotoxicité






H : dose dépendante
R :peu hépatotoxique
(potentialise la toxicité de H)
Z : hépatite aigue /x fulminante
(immuno-allergique)
E : hépatite (rare)
Antituberculeux:




R+H:pas systématiquement CI
Z:proscrit
H:’’dose ajustée’’ 2-3 mg/kg/j
R:demi dose(300mg/j)
Si bonne tolérance:600mg à j30.
HR+un ou deux mdct non hépatotoxiques
(S ou E); durée totale:9mois

Transaminases/semaine pdt 6 sem
Noble J. : Textbook of primary care medicine, ed 2, St Louis, 1996, Mosby
Traitement antituberculeux
chez le cirrhotique:
pas de consensus
Conclusion:




Pas de tests simples permettant de calculer la
clairance hépatique des mdct  impossible
d’adapter la posologie avec exactitude.
Il est important de surveiller attentivement
l’apparition des effets secondaires possibles et
de doser le taux plasmatique des mdct.
Les AINS,aminosides,psychotropes sédatifs,…
systématiquement proscrites
En dehors d’une nécessité absolue,les
médicaments potentiellement hépatotoxiques
doivent être proscrits
Hépatox
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