La péritonite méconiale : démarche diagnostique et évaluation

La péritonite méconiale : démarche diagnostique et évaluation pronostique en
diagnostic anténatal. A propos d’un cas suivi à Bordeaux en 2011-2012
Problématique
La péritonite méconiale (PM) est une affection fœtale rare du contenu abdominal. Elle concerne
environ 1/35 000 naissances. Il s’agit d’une péritonite inflammatoire due à l’irruption de méconium
dans la cavité péritonéale, secondaire à une perforation de l’intestin fœtal. Son pronostic dépend de la
pathologie qui a engendré la perforation.
La suspicion échographique de PM doit conduire à en rechercher la cause, déterminante dans la prise
en charge et dans le pronostic souvent incertain de la pathologie.
Les dernières études révèlent un taux de mortalité néonatale d’environ 6% et un traitement chirurgical
s’avère nécessaire pour la moitié des enfants atteints de PM.
Grâce aux progrès de l’imagerie, la PM est accessible au diagnostic anténatal. L’évolution des images
échographiques est assez stéréotypée et dépend du stade physiopathologique de l’affection.
Observation
Nous rapportons le cas d’un fœtus atteint de PM diagnostiquée à 22 semaines d’aménorrhée (SA).
Le point d’appel diagnostic était une ascite fœtale isolée lors de l’échographie de dépistage du
deuxième trimestre de la grossesse.
Au fil des échographies, l’évolution des images a permis de suspecter le diagnostic de PM. En effet,
parallèlement à la régression de l’ascite, sont apparues à 25 SA et 5 jours des images nodulaires
hyperéchogènes intra-abdominales localisées en fosse iliaque droite avec adhérence pariétale, et de
nombreuses hyperéchogénicités péritonéales nodulaires sans dilatation digestive ; une hépatomégalie
sans splénomégalie ; une hydrocèle vaginale bilatérale ; et des « calcifications » périvasculaires au
niveau de l’origine fœtale du cordon ombilical. Ces anomalies étaient associées à un périmètre
abdominal (PA) augmenté et à un hydramnios.
Au cours de la surveillance échographique, nous avons constaté une évolution favorable des
paramètres suivants : l’ascite a diminué progressivement à partir de 26 SA, et à 33 SA, la quantité de
liquide amniotique s’est normalisée, l’hydrocèle a régressé, l’hépatomégalie n’est plus identifiée et le
PA est redevenu normal avec la disparition de l’ascite.
Par contre, nous avons remarqué la persistance d’images évoquant des calcifications péritonéales
nombreuses et résiduelles.
Réalisée à 24 SA, c’est la ponction d’ascite fœtale, à visée thérapeutique et diagnostique qui a
confirmé le diagnostic positif de PM. L’IRM n’a pas été contributive dans l’orientation étiologique.
Au final, c’est l’analyse biochimique du liquide de ponction, couplée à l’imagerie qui a permis
d’éliminer les diagnostics différentiels et de retenir le diagnostic de PM idiopathique.
Conclusion
La démarche diagnostique de notre observation s’est révélée très intéressante car il n’existe pas de
prise en charge consensuelle du fait de la rareté de la pathologie.
La revue de la littérature nous a orientés vers une évolution favorable de la pathologie avec
notamment l’étude récente du Dr Zangheri [1] qui montre une évolution favorable lorsque la PM est
caractérisée par la présence seule de calcifications et d’ascite.
En anténatal, l’information et le conseil à délivrer aux parents restent difficiles. Cela souligne
l’importance d’une prise en charge pluridisciplinaire dans une structure de soins adaptée dans le
pronostic de la pathologie.
[1] Zangheri G, Andreani M, Ciriello E, Urban G, Incerti M, Vergani P. Fetal intra-abdominal calcifications from meconium
peritonitis : sonographic predictors of postnatal surgery. Prenat Diagn 2007;27:960-3.