Ø Nutrition et bon usage des médicaments chez le

Nutrition et médicaments chez le
cirrhotique
Service d’hépato-gastroentérologie
CHU HASSAN II; Fès
FMC-Congrès SMMAD 2016- Tanger
Rôle du foie
Rôle de détoxification:
bilirubine et
xénobiotiques
Métabolisme des
lipides et des glucides:
Fonctions
du foie
Stockage: vitamines,
glycogène, Fer…..
Synthèse: protéines,
albumine…..
PLAN
• Nutrition chez le cirrhotique
• Prescription des médicaments chez le cirrhotique.
Prévalence de la malnutrition chez le
cirrhotique
• Prévalence globale (toutes causes et tous stades confondus): plus
de 60 %
• L’incidence et la sévérité dépendent de la cause de la cirrhose:
– Cholangite biliaire primitive et cirrhose alcoolique> cirrhoses
virales
Practical Gastroenterology 2014
S Buyse GCB 2008
La malnutrition est plus fréquente en cas de
cirrhose sévère
70-90%
40%
21%
CHILD A
CHILD B
CHILD C
Carlos Moctezuma-Velazquez. Nutrition 2013
Cause de la malnutrition chez le cirrhotique
Nausées et
vomissement
Maldigestion
et/ou
malabsorption
anorexie
malnutrition
Satiété
précoce
dysgueusie
hypercatabolisme
Restriction
diététiques
Practical Gastroenterology 2014
S Buyse GCB 2008
Comment évaluer l’état nutritionnel au cours de la
cirrhose?
• Le BMI: inflation hydrique (si ascite)
• Dosage de l’albumine: insuffisance hépatique
non
• Index créatinine/taille: insuffisance rénale fonctionnelle
• Circonférence brachiale, pli cutané tricipital +++
S Buyse Nutr Clin Metab 2004
L’évaluation de l’état nutritionnel chez le
cirrhotique : clinique
• Le pli cutané tricipital
• La circonférence musculaire brachiale (CMB):
CMB= CB – 3.14 ( pli cutané tricipital)
• Circonférence du bras (CB):
– <26 cm homme
– <24 cm femme
La CMB est un facteur prédictif de survie chez le
cirrhotique
CMB>75th
10th<CMB<75th
P<0.001
5th<CMB<10th
CMB<5th
Groupe 1: dénutrition sévère; Groupe 2: dénutrition modérée
Groupe 3 et 4: normalement nourris
Alberino Nutrition 2001
La sarcopénie: facteur pronostic chez le cirrhotique
étude rétrospective multi-centrique américaine propose une nouvelle formule
pour évaluer la sarcopénie, dite « skeletal muscle index » (SMI)
Un total de 396 patients inscrits sur liste de transplantation ont été inclus.
SMI* (cm2/m2): aire des muscles abdominaux*/taille
*SMI: skeletal muscle index
En analyse multi-variée:
le SMI était un facteur
indépendant associé à la
mortalité sur liste (p < 0,001)
Valeurs de seuil de sarcopénie:
- Homme: SMI< 50
- Femme: SMI< 38
Carry EJ. Congrès AASLD 2016
Prise en charge nutritionnelle du
cirrhotique:
• Apport Caloriques: 35-40 kcal/kg/j
– Protéines: 1.2-1.5 g/kg/j
– Glucides: 50-65%
– Lipides: 35-50%
• Apport en acides aminés branchés (leucine, isoleucine, valine)
• Micronutriments
• Fractionnement des repas (5 à 7 repas/j)
• Raccourcir la durée du jeûne (rajout d’un collation nocturne ++)
Practical Gastroenterology 2014
ESPEN 2006
Tsuchiya M.Hepatol Res 2005
Lindsay D. Hepatology 2008
Les vitamines et oligo-éléments
• Les carences vitaminiques sont fréquentes chez le cirrhotique.
• Il n’y a pas de données précises concernant les besoins:
– Vitamine K si choléstase
– Vitamine B1 chez l’alcoolique
• Calcium (1g/j) et vitamine D (800UI/j) en cas de cirrhose
avancée et/ou de maladie hépatique choléstatique
• Zinc (15 mg/j) pendant 1 mois
Hebuterne GCB 1999
EASL 2009
Yang . J Gastroenterol Hepatol 2004
HAS 2007
Le régime sans sel chez le cirrhotique
• En cas de décompensation oedémato-ascitique
• Le régime sans sel strict n’est pas recommandé :
– Risque de majorer l’anorexie et la dénutrition
– Mauvaise observance
– Même efficacité que le régime sans sel large pour le
traitement de l’ascite.
• Un régime sans sel large est recommandé (4-6 g/j)
Nutrition 2013
EASL 2010
Les besoins nutritionnels chez le cirrhotique
?
4-6 g/j
Agnès Baudet. FMC-HGE 2011
EASL 2010
Les besoins nutritionnels en cas
d’encéphalopathie hépatique
BCAA: Branched Amino-Acide
EASL and AASLD 2014
Conclusion
• La malnutrition:
– est fréquente chez le cirrhotique
– A un impact négatif sur la survie
• Le fractionnement de l’alimentation et l’ajout d’une collation
nocturne constitue la première ligne du traitement
• Les besoins énergétique et protéiques sont plus élevés par rapport au
sujet sain.
• L’encéphalopathie hépatique n’est pas une contre indication à un
apport protéique standard.
• Le RSS doit être large et n’est indiquée qu’en cas de décompensation
ascitique
• Une supplémentation en vitamine D et en calcium est systématique
en cas de cirrhose sévère et/ou de maladie hépatique choléstatiques
• Prise en charge multidisciplinaire ( diététiciens .. )
PLAN
• Nutrition chez le cirrhotique
• Prescription des médicaments chez le cirrhotique.
Métabolisme hépatique des médicaments
Reanimation (2007) 16, 576—586
Conséquences de la cirrhose sur le métabolisme
des médicaments
Diminution du débit
sanguin hépatique
Diminution de la clairance
hépatique des médicaments
Diminution de l’activité
enzymatique hépatique
Ascite/rétention
hydrosodée
Augmentation de volume de
distribution
Hypo-albuminemie
Diminution de la fraction
liée aux protéines
Cholestase: diminution de
l’excrètion biliaire
Insuffisance rénale
associée
Augmentation de la demivie du médicament
Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 1132-1156
Conséquences cliniques de la cirrhose sur le
métabolisme des médicaments
Augmentation de la toxicité:
Précipitation de l’encéphalopathie
Hépatique (EH):
anxiolytiques, opioides, sédatifs
neuroléptiques
Précipitation de l’insuffisance
rénale (IR):
AINS; aminosides; IEC
Provoquer une HDH:
AINS; aspirine
Diminution de l’efficacité
thérapeutique:
Furosemide
codeine
Interaction médicamenteuse
IEC + spironolactone: Hyperkaliémie
Insuline+BB: hypoglycémie
Benzodiazépines + opiacés: EH
Aminosides+ AINS: IR
Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 1132-1156
Les médicaments susceptibles d’interagir avec
le CYP 450 (CYP3A4)
Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 1132-1156
Principaux médicaments prescrits chez le
cirrhotique
• Les antalgiques:
– Paracétamol; opioïdes et les morphiniques
• Les AINS
• Les antihypertenseurs: BB;IEC; ARA II..
• Les diurétiques: spironolactone; furosemide
• Les antisécretoires: IPP; antiH2
• Les antidiabétiques
• Les antibiotiques
• Les benzodiazépines
Lucena MI,Eur J Clin Pharmacol 2003
Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 1132-1156
Prescriptions des antalgiques chez le cirrhotique
Douleurs viscérales/
Musculo-squelettiques
Paracétamol ≤ 2-3 g/24h ou
Tramadol: 25 mg/8heures
Douleurs neurologiques
Gabapentine 300 mg/j le soir ou
Pregabaline 150mg 2 fois/j
Et Paracétamol ≤ 2-3 g/24h
Douleurs rebelles
Fentanyl patch 12,5 mg/72h
Hyromorphone 1mg/4 Heure
Les AINS sont contre-indiquées: Altération de la fonction rénale;
Hémorragie digestive (rupture de VO)
Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 1132-1156
Hepat Mon. 2014
Les statines
• Effets bénéfiques:
– NASH
– Hépatites virales
– HTP (effet synergiques des Béta-Bloquants)
– CHC (effet Anti-angiogénique )
– Cirrhose compensée
• Pravastatine +++ (n’est pas métabolisée par CYP450)
• Surveillance régulière des transaminases
Am J Gastroenterol. 2016 Jul;111(7):976-85
Les antihypertenseurs
• BB:
– Labetalol: à éviter
– Propranolol: adapter la dose à la fréquence cardiaque.
– Carvedilol: commencer par de faible dose (20% de la dose
usuelle)
– Prudence si ascite réfractaire
• IEC et ARAII: à éviter si cirrhose décompensée (ascite)
Les anti-diabétiques
– Metformine:
• excrétion rénale
• Médicament de choix en cas de cirrhose compensée (CHILD A):
• Améliore la survie globale
• Réduit le risque du carcinome hépato-cellulaire
Les anti-diabétiques
– Metformine:
• excrétion rénale
• Médicament de choix en cas de cirrhose compensée
– Acarbose:
• métabolisme gastro-intestinal
• Bien toléré
– Sulfonylurés: risque d’hypoglycémie en cas d cirrhose avancée
– Thiazolidines: prudence !
– Insuline:
• métabolisme hépatique (risque d’hypoglycémie)
– DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4 inhibitors):
• risque faible d’hypoglycémie.
• Sitagliptine: efficace et bien tolérée
Les benzodiazépines
• Risque d’encéphalopathie, dépression respiratoire
• Privilégier les BZD non métabolisées par le foie à demi-vie
courte ( lorazepam , oxazepam)
• À faible dose
Les antibiotiques
• Quinolones : bien tolérés (risque d’élargissement de l’espace
QT si TIPS)
• ATB à éviter:
– Macrolides
– Cyclines
– Choramphinicol
• Contre-indiquée:
– Aminosides et vancomycine
Les anti-tuberculeux
• CHILD A: même protocole (surveillance rapprochée)
• CHILDB:
– éviter la pyrazinamide, l’INH ne doit pas être associé à la
rifampicine (RFP)
– INH ou RFP + ethambutol+ quinolone pendant 12 à 18 mois.
• CHILD C:
– éviter les médicaments hépatotoxiques
– Éthambutol + quinolone + médicament de 2ème ligne
(amikacine)Pendant 12 à 18 mois
Les IPP
• Augmentent le risque infectieux et du sepsis
• Augmentent le risque d’infection du liquide d’ascite
• Augmentation du risque d’infection par le clostridium difficile
World J Gastrointest Pharmacol Ther 2016 February 6; 7(1): 1-4
Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 1132–1156
conclusion
• Foie: rôle important dans le métabolisme des médicaments.
• Cirrhose:
– Altération du métabolisme des médicaments
– Susceptibilités importante aux effets secondaires
– risque de surdosage
– Risque d’interaction médicamenteuses
• Règles générales:
– Éviter les prescriptions inutiles
– Éviter les médicaments hépatotoxiques
– Cirrhose compensée: aucun médicament n’est formellement
contre-indiqué s’ il est indispensable.
– Éviter les médicaments nephrotoxiques si cirrhose
décompensée
– Vérifier les interactions médicamenteuses