item 227 – broncho-pneumopathie chronique obstructive

Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/
ITEM 227 : BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE
GENERALITES
Bronchite
chronique
Toux + expectorations quotidiennes
≥ 3 mois/an pdt ≥ 2 ans consécutifs
Examen physique et fct respiratoire normales (pas de dyspnée)
BPCO
Maladie respiratoire chronique lentement progressive
Associe bronchite chronique (= hypersécrétion bronchique) + emphysème (destruction
parenchymateuse)
Caractérisée par diminution non complètement réversible des débits respiratoires
Emphysème
Elargissem
ent permanent des espaces aériens distaux (au
-
delà de la bronchiole terminale)
CLINIQUE
Terrain
-
Tabagisme
–
Sexe masculin
–
Age > 40 ans
- Exposition à des polluants : professionnel, domestique…
- Allergies connues
- TTT en cours
Respi
SF
-
Toux
d’installation progressive
–
Productive (expectorations matinales)
- Dyspnée d’effort puis de repos
- Durée d’évolution des sptmes – Nbre de décompensations
Clinique
-
Distension thoracique
:
* Thorax en tonneau avec sternum et côtes saillantes
* Signe de Hoover : diminution du diamètre transversal thoracique en inspiration
* Signe de Campbell : raccourcissement de la trachée sus-sternale en inspiration
- Cyanose – Expirations à lèvres pincées
- Polypnée
- Ronchi et sibilants diffus - ↓ MV – Freinage expiratoire
/!\ Pas d’hippocratisme digital dans la BPCO  Evoquer un CBP
Signes cardiaques
-
ICD (tardif)
- DD devant une dyspnée: ICGauche
Etat nutritionnel
Poids
–
Taille
–
IMC
–
Signes de dénutrition
Bilan du t
abagisme
FDRCV
–
AOMI
–
ECG
–
Auscult des axes artériels
BU – Examen ORL et bucco-dentaire - FCV
PARACLINIQUE
Bilan respiratoire
EFR
-
TVO
: VEMS/CV < 70%
-
Non/incomplètement réversible ss BD (
↑ VEMS < 12% ou < 200ml)
- Distension thoracique si emphysème : CPT > 120%
- Courbe débit/vol : concavité de la courbe (obstruction) – allongement du tps expiratoire
(emphysème)
EE/TM6
Evaluation du handicap respiratoire
Rx thorax
/!
\
La normalité n’exclut pas le diagnostic
Distension thoracique – Encombrement bronchique
C° : PNO – PNP
TDM tho
Bronchectasie
–
Emphysème
Endoscopie
bronchique
Non systématique en l’absence de suspicion de CBP
GDS
/!
\
La normalité n’exclut pas le diagnostic
Hypoxémie +/- hypercapnie – Acidose respiratoire compensée
ECBC
Recherche d’une colonisation bronchique si DDB
NFS
Polyglobulie
Bilan cardiaque
ECG
HAD
–
HVD
–
BBD

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ETT
HTAP
Bilan nutritionnel
:
Alb
–
Pré
-
alb
Bilan du tabagisme
FDRCV
EAL
–
GAJ
–
Echo
-
TSA
–
IPS
-
ECG+/
-
Holter
+/
-
selon
clinique
K
Cs ORL
–
Panoramique dentaire
–
BU+/
-
ECBU
–
FCV
CLASSIFICATION
VEMS/CV
VEMS
Symptômes
Stade I
–
BPCO légère
< 70%
> 80%
-
Stade IIa
–
BPCO modérée
50 % < VEMS
≤ 80%
-
Stade IIb
–
BPCO sévère
30 % < VEMS
≤ 50%
+
Stade III
–
BPCO très
sévère
VEMS
≤ 30% ou
VEMS ≤ 50% + IRC
+
IRC = PaO2 < 60mmHg ou HTAP
COMPLICATIONS - PRONOSTIC
Complications
Aiguës
Chroniques
-
Exacerbation / décompensation de BPCO
- Infection : PNP – Surinfection bronchique
- EP
- PNO (rupture de bulle d’emphysème)
-
IRC / Handicap respiratoire
- Décès
- Cœur pulmonaire chronique / HTAP pré-cap
- Emphysème centro-lobulaire
- Cancer broncho-pulmonaire
Mnémotechnique : CHIPIE
CBP
HTAP
IRC
PNO
Infection
EP – Emphysème – Exacerbation
Mauvais pronostic
Cli
nique
Fonctionnel
-
> 70 ans
–
Comorbidité (
pathie)
-
Amaigrissement
- Dyspnée au moindre effort
- IRC – ICD
- Désaturation nocturne
- Exacerbations fréquentes
-
VEMS < 1l/30%
- Décroissance rapide du VEMS
- Non réversibilité sous BD
PRISE EN CHARGE
Stade I
Stade IIa
Stade IIb
Stade III
-
100%
-
Soutien psychologique
- Suppression des facteurs aggravants : Sevrage tabagique – Eviction d’un polluant respiratoire
- Prévention des décompensations :
* Eradication des foyers infectieux ORL et dentaires – Vaccination grippe/an, pneumo/5 ans – TTT précoce
des infections respiratoires
* CI à l’automédication – CI aux hypnotiques – βB – Anxyolytique – Morphinique - Antitussif
- Education : maladie – évolution – C° - TTT – facteur de décompensation
- Exercice physique régulier
- Régime hypercalorique hyperprotidique si dénutrition

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-
Saignée si polyglobulie
Réhabilitation respiratoire
: réentrainement à l’effort
-
↑ dyspnée
-
↓ autonomie
Kinésithérapie respiratoire : ap bilan respiratoire et ostéo-musculaire
 Désencobrement bronchique – Apprentissage de la toux – Ventilation dirigée
BD LDA (β2+ - AC) + β2+ AR SB
CSI si exacerbations fréquentes
OLD si IRC
1-3l/min ac contrôle PaCO2
> 15h/j
EXACERBATIONS – DECOMPENSATIONS DE BPCO
Définitions
Exacerbation
Aggravat° des sptmes existants ou apparit° de nvex sptmes nécessitant une
≠ de ttt
PEC ambulatoire
Décompensation
Exacerbation grave et brutale menaçant le pronostic vital
PEC hospitalière
Diagnostic
FdR
-
BPCO stade IIb et III
–
IRC
- ≥ 3 exacerbations/an
- Tabagisme actif
- CorticoT orale au long cours
- Comorbidités : Cardiopathie – PNP infectieuse
Diagnostic +
Dyspnée +/
-
Détresse respiratoire
–
Freinage bronchique
Expectoration s purulentes verdâtres et abondantes
Facteurs
déclenchant
-
Infectieux
: surinfection bronchique (Pneumo
–
Hib
–
Moraxella C.)
- Inobservance du TTT de fond – Poursuite du tabagisme
- Prise de médicament CI
- Intoxication à l’oxygène haut débit
- Pathologie intercurrente (EP++)
Paraclinique
-
Rx thor
ax
: facteur déclenchant (PNP, OAP, Cardiomégalie, EP)
- ECG (CPA, EP)
- GDS, lactates – Iono créat
- Infectieux : ECBC – NFS CRP – HC - Agurie
Gravité
Clinique
-
Terrain
: ATCD de décompensation en réa
–
Alcool
–
Cardiopathie…
- Respi : Dyspnée de repos – Cyanose – Tirage – Polypnée – Balancement thoraco-
abdo – Toux inefficace – Epuisement respiratoire – Hypercapnie/Hypoxémie
- HD : hTA – Tachycardie – Marbrures – TdR – OMI
- Neuro : Agitation – Tb de la vigilance
Bio
PaO2 < 55mmHg en AA
–
Hypercapnie
–
Acidose respiratoire
Prise en charge thérapeutique d’une décompensation
= Urgence thérapeutique – Hospitalisation en pneumologie
Mise en condition
-
VVP + G5% (Pas de sérum phy)
- Arrêt des ttt CI – CI aux antitussifs et sédatifs
Facteurs déclenchant
-
Eviction du facteur déclenchant
- ATB : Indications
* Dyspnée d’effort (en situation stable) + 2/3 des critères d’Anthonisen
Majoration de 1 : la dyspnée – 2 : la purulence – 3 : du volume des expectorations
* Dyspnée au moindre effort/au repos
* Nécessité d’une VNI/VMI
* Bactérie mise en évidence sur les prélèvements
- Modalités : MonoATB PO vs Pneumo – Hib – Moraxella C.

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* Augmentin 1gx3/j
–
7j
* Pristinamycine 1gx3/j – 5j
* FQAP 500mgx2/j – 7j
Respi
O2
-
Objectif SaO2 = 88
-
92%
- O2 nasal ≤ 2l/min
- VNI si hypercapnie
- VMI : échec/CI à la VMI
Kiné respi
Drainage bronchique pluriquotidien
BD AR
Nébulisation sous O2
Terbutaline 5mg /6-8h – Ipratoprium 1 aérosol/2
CorticoT
PO
Forte dose 1g/j
–
Si réversibilité bronchique
Autre
Prévention des
complications de décubitus
: Bas de contention
–
HBPM
Régime hypercalorique hyperprotidique
Surveillance
Clinique
Cste (T°
-
TA
–
FC
–
FR
–
Sat)
–
DEP
–
Auscultation
–
Expectoration
–
ICD
Paracl
GDS
-
NFS
Place des ATB dans les exacerbations
Stade
BPCO
ATB
Modalités
Pas d’EFR
EFR connus
Pas de dyspnée
VEMS > 50%
Pas en 1
ère
intention
Dyspnée d’effort
30% < VEMS
≤ 50%
Ssi expectoration
franchement purulente
verdâtre
Amox
–
C3G orale
–
Pristinamycine
7-10j
Dyspnée au moindre
effort / au repos
VEMS < 30%
+ FdR : O2dép - CorticoT
ATB systématique
Augmentin
–
C3G IM/IV
FQAP
7-10j
ITEM 227: BRONCHECTASIES – DILATATION DES BRONCHES
GENERALITES
Définition
Dilatation anormale et
irré
versible du
calib
r
e
bronchique + Destruction du parenchyme
pulmonaire péribronchique
Physiopath
Cercle vicieux de Cole : Inflammation bronchique
Hypersécrétion Diminution du
transport muco-ciliaire  Colonisation bactérienne  Destruction parenchymateuse 
Inflammation
ETIOLOGIES
Diffuse
Congénitale
-
Mucoviscidose
- Sd de Kartagener = Dyskinésie ciliaire primitive
= DDB + Sinusite chronique + Infertilité + Situs inversus
- DICV – Hypoγglobulinémie
- Polykystose rénale
Acquise
-
Toxique
: tabac
- Infection : BK – Bronchiolite à répétition – Coqueluche – Rougeole
- Connectivite : PR – Gougerot Sjögren
Localisée
-
Tuberculose
: séquelles (lobe sup)
–
Sd de Brocq (Obstruction bronchique par ADP hilaire
calcifiée – Lobe moyen)
- Sténose bronchique (tumeur, ADP, CE)
- ABPA
- Sd de Mac Leod = Poumon hyperclair unilatéral
= Hypoplasie artérielle pulmonaire + DDB séquelles d’une infection pulmonaire infantile

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-
Poumon radique
CLINIQUE
Diagnostic +
-
Bronchorrhée +++
- Exacerbations bronchiques fqtes
- Hippocratisme digital - Ronchi
C°
-
Hémoptysie de grande abondance, récidivante
- PNO
- Surinfection : AEG – T° - Dégradat° respi
- IRC
Dg étio
-
ATCD
: BK
–
K
–
Infection pulmonaire infantile
- Signes d’Immunodépression
- Palpation hépato-rénale : PKR
- Signes de mucoviscidose : Diarrhée chronique – Retard SP …
- Signes de connectivites : arthralgies, sd sec…
- Tabagisme
PARACLINIQUE
Diagnostic +
-
Rx thorax
:
/!\ La normalité n’exclut pas le diagnostic
Sd bronchique : Epaississement des parois bronchiques – Images aériques arrondies en
grappe +/- NHA – Impactions mucoïdes
-TDM thorax :
Bronchectasies = Aspect en rail sans diminution centrifuge du calibre bronchique –
Diamètre bronchique > diamètre AP voisine
Impactions mucoïdes
Bronchocèle
Retentissement
-
EFR
: Sd mixte
–
Pronostic lié au TVO
- GDS : IRC
- ECBC +/- Aspiration/PDP : colonisation (avec recherche de mycobactéries)
* Initiale = Pneumo – Hib
* Evoluée : Staph doré – Pseudomonas aeruginosa
* Tardif : Mycobactéries – Aspergillus
Pré
-
thérapeutique
Bronchographie aux hydrosolubles en pré
-
opératoire d’exérèse = Localisation des DDB
Etiologique
Selon OD
: Test à la sueur
–
EPP
–
Bilan immuno
PRISE EN CHARGE
Kinésithérapie
Respiratoire
Quotidienne
Drainage bronchique – Accélération du flux expiratoire – Apprentissage d’autoexercice
Chirurgie
-
Lobectomie/Segmentectomie si formes localisées
Médicaments
-
ATB
: programmée (cure séquentielle)/lors des exacerbations
PA : Augmentin – PA : βlactamine antipyocianique + FQ ou aminosides
- Anti-inflammatoire : azithromycine
- BD + CSI
Prévention des
décompensations
-
Eradication des foyers infectieux ORL et dentaires
–
Vaccination grippe/an,
pneumo/5 ans – TTT précoce des infections respiratoires
- Sevrage tabagique – Eviction d’un polluant respiratoire
- Education thérapeutique
Autre
-
100%
-
Soutien psychologique
- Prise en charge nutritionnelle