item 227 – broncho-pneumopathie chronique obstructive
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ITEM 227 : BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE GENERALITES Toux + expectorations quotidiennes ≥ 3 mois/an pdt ≥ 2 ans consécutifs Examen physique et fct respiratoire normales (pas de dyspnée) Maladie respiratoire chronique lentement progressive Associe bronchite chronique (= hypersécrétion bronchique) + emphysème (destruction parenchymateuse) Caractérisée par diminution non complètement réversible des débits respiratoires Elargissement permanent des espaces aériens distaux (au-delà de la bronchiole terminale) Bronchite chronique BPCO Emphysème CLINIQUE Terrain Respi SF Clinique Signes cardiaques Etat nutritionnel Bilan du tabagisme - Tabagisme – Sexe masculin – Age > 40 ans - Exposition à des polluants : professionnel, domestique… - Allergies connues - TTT en cours - Toux d’installation progressive – Productive (expectorations matinales) - Dyspnée d’effort puis de repos - Durée d’évolution des sptmes – Nbre de décompensations - Distension thoracique : * Thorax en tonneau avec sternum et côtes saillantes * Signe de Hoover : diminution du diamètre transversal thoracique en inspiration * Signe de Campbell : raccourcissement de la trachée sus-sternale en inspiration - Cyanose – Expirations à lèvres pincées - Polypnée - Ronchi et sibilants diffus - ↓ MV – Freinage expiratoire /!\ Pas d’hippocratisme digital dans la BPCO Evoquer un CBP - ICD (tardif) - DD devant une dyspnée: ICGauche Poids – Taille – IMC – Signes de dénutrition FDRCV – AOMI – ECG – Auscult des axes artériels BU – Examen ORL et bucco-dentaire - FCV PARACLINIQUE EFR EE/TM6 Rx thorax TDM tho Endoscopie bronchique GDS ECBC NFS ECG Bilan respiratoire - TVO : VEMS/CV < 70% - Non/incomplètement réversible ss BD (↑ VEMS < 12% ou < 200ml) - Distension thoracique si emphysème : CPT > 120% - Courbe débit/vol : concavité de la courbe (obstruction) – allongement du tps expiratoire (emphysème) Evaluation du handicap respiratoire /!\ La normalité n’exclut pas le diagnostic Distension thoracique – Encombrement bronchique C° : PNO – PNP Bronchectasie – Emphysème Non systématique en l’absence de suspicion de CBP /!\ La normalité n’exclut pas le diagnostic Hypoxémie +/- hypercapnie – Acidose respiratoire compensée Recherche d’une colonisation bronchique si DDB Polyglobulie Bilan cardiaque HAD – HVD – BBD Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ ETT HTAP FDRCV K Bilan nutritionnel : Alb – Pré-alb Bilan du tabagisme EAL – GAJ – Echo-TSA –IPS - ECG+/- Holter +/- selon clinique Cs ORL – Panoramique dentaire – BU+/-ECBU – FCV CLASSIFICATION Stade I – BPCO légère Stade IIa – BPCO modérée Stade IIb – BPCO sévère Stade III – BPCO très sévère VEMS/CV < 70% VEMS > 80% 50 % < VEMS ≤ 80% 30 % < VEMS ≤ 50% VEMS ≤ 30% ou VEMS ≤ 50% + IRC Symptômes + + IRC = PaO2 < 60mmHg ou HTAP COMPLICATIONS - PRONOSTIC Complications Aiguës - Exacerbation / décompensation de BPCO - Infection : PNP – Surinfection bronchique - EP - PNO (rupture de bulle d’emphysème) Chroniques - IRC / Handicap respiratoire - Décès - Cœur pulmonaire chronique / HTAP pré-cap - Emphysème centro-lobulaire - Cancer broncho-pulmonaire Mnémotechnique : CHIPIE CBP HTAP IRC PNO Infection EP – Emphysème – Exacerbation Mauvais pronostic Clinique - > 70 ans – Comorbidité (pathie) - Amaigrissement - Dyspnée au moindre effort - IRC – ICD - Désaturation nocturne - Exacerbations fréquentes Fonctionnel - VEMS < 1l/30% - Décroissance rapide du VEMS - Non réversibilité sous BD PRISE EN CHARGE Stade I Stade IIa Stade IIb Stade III - 100% - Soutien psychologique - Suppression des facteurs aggravants : Sevrage tabagique – Eviction d’un polluant respiratoire - Prévention des décompensations : * Eradication des foyers infectieux ORL et dentaires – Vaccination grippe/an, pneumo/5 ans – TTT précoce des infections respiratoires * CI à l’automédication – CI aux hypnotiques – βB – Anxyolytique – Morphinique - Antitussif - Education : maladie – évolution – C° - TTT – facteur de décompensation - Exercice physique régulier - Régime hypercalorique hyperprotidique si dénutrition Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ - Saignée si polyglobulie Réhabilitation respiratoire : réentrainement à l’effort - ↑ dyspnée - ↓ autonomie Kinésithérapie respiratoire : ap bilan respiratoire et ostéo-musculaire Désencobrement bronchique – Apprentissage de la toux – Ventilation dirigée BD LDA (β2+ - AC) + β2+ AR SB CSI si exacerbations fréquentes OLD si IRC 1-3l/min ac contrôle PaCO2 > 15h/j EXACERBATIONS – DECOMPENSATIONS DE BPCO Définitions Exacerbation Décompensation Aggravat° des sptmes existants ou apparit° de nvex sptmes nécessitant une ≠ de ttt PEC ambulatoire Exacerbation grave et brutale menaçant le pronostic vital PEC hospitalière Diagnostic FdR Diagnostic + Facteurs déclenchant Paraclinique Gravité Clinique Bio - BPCO stade IIb et III – IRC - ≥ 3 exacerbations/an - Tabagisme actif - CorticoT orale au long cours - Comorbidités : Cardiopathie – PNP infectieuse Dyspnée +/- Détresse respiratoire – Freinage bronchique Expectoration s purulentes verdâtres et abondantes - Infectieux : surinfection bronchique (Pneumo – Hib – Moraxella C.) - Inobservance du TTT de fond – Poursuite du tabagisme - Prise de médicament CI - Intoxication à l’oxygène haut débit - Pathologie intercurrente (EP++) - Rx thorax : facteur déclenchant (PNP, OAP, Cardiomégalie, EP) - ECG (CPA, EP) - GDS, lactates – Iono créat - Infectieux : ECBC – NFS CRP – HC - Agurie - Terrain : ATCD de décompensation en réa – Alcool – Cardiopathie… - Respi : Dyspnée de repos – Cyanose – Tirage – Polypnée – Balancement thoracoabdo – Toux inefficace – Epuisement respiratoire – Hypercapnie/Hypoxémie - HD : hTA – Tachycardie – Marbrures – TdR – OMI - Neuro : Agitation – Tb de la vigilance PaO2 < 55mmHg en AA – Hypercapnie – Acidose respiratoire Prise en charge thérapeutique d’une décompensation = Urgence thérapeutique – Hospitalisation en pneumologie Mise en condition Facteurs déclenchant - VVP + G5% (Pas de sérum phy) - Arrêt des ttt CI – CI aux antitussifs et sédatifs - Eviction du facteur déclenchant - ATB : Indications * Dyspnée d’effort (en situation stable) + 2/3 des critères d’Anthonisen Majoration de 1 : la dyspnée – 2 : la purulence – 3 : du volume des expectorations * Dyspnée au moindre effort/au repos * Nécessité d’une VNI/VMI * Bactérie mise en évidence sur les prélèvements - Modalités : MonoATB PO vs Pneumo – Hib – Moraxella C. Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ Respi * Augmentin 1gx3/j – 7j * Pristinamycine 1gx3/j – 5j * FQAP 500mgx2/j – 7j - Objectif SaO2 = 88-92% - O2 nasal ≤ 2l/min - VNI si hypercapnie - VMI : échec/CI à la VMI Drainage bronchique pluriquotidien Nébulisation sous O2 Terbutaline 5mg /6-8h – Ipratoprium 1 aérosol/2 Forte dose 1g/j – Si réversibilité bronchique O2 Kiné respi BD AR CorticoT PO Autre Surveillance Clinique Paracl Prévention des complications de décubitus : Bas de contention – HBPM Régime hypercalorique hyperprotidique Cste (T° - TA – FC – FR – Sat) – DEP – Auscultation – Expectoration – ICD GDS - NFS Place des ATB dans les exacerbations Stade BPCO Pas d’EFR Pas de dyspnée Dyspnée d’effort EFR connus VEMS > 50% 30% < VEMS ≤ 50% ATB Dyspnée au moindre effort / au repos VEMS < 30% + FdR : O2dép - CorticoT Pas en 1ère intention Ssi expectoration franchement purulente verdâtre ATB systématique Modalités Amox – C3G orale – Pristinamycine 7-10j Augmentin – C3G IM/IV FQAP 7-10j ITEM 227: BRONCHECTASIES – DILATATION DES BRONCHES GENERALITES Définition Physiopath Dilatation anormale et irréversible du calibre bronchique + Destruction du parenchyme pulmonaire péribronchique Cercle vicieux de Cole : Inflammation bronchique Hypersécrétion Diminution du transport muco-ciliaire Colonisation bactérienne Destruction parenchymateuse Inflammation ETIOLOGIES Diffuse Localisée - Mucoviscidose - Sd de Kartagener = Dyskinésie ciliaire primitive = DDB + Sinusite chronique + Infertilité + Situs inversus - DICV – Hypoγglobulinémie - Polykystose rénale - Toxique : tabac Acquise - Infection : BK – Bronchiolite à répétition – Coqueluche – Rougeole - Connectivite : PR – Gougerot Sjögren - Tuberculose : séquelles (lobe sup) – Sd de Brocq (Obstruction bronchique par ADP hilaire calcifiée – Lobe moyen) - Sténose bronchique (tumeur, ADP, CE) - ABPA - Sd de Mac Leod = Poumon hyperclair unilatéral = Hypoplasie artérielle pulmonaire + DDB séquelles d’une infection pulmonaire infantile Congénitale Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ - Poumon radique CLINIQUE Diagnostic + C° Dg étio - Bronchorrhée +++ - Exacerbations bronchiques fqtes - Hippocratisme digital - Ronchi - Hémoptysie de grande abondance, récidivante - PNO - Surinfection : AEG – T° - Dégradat° respi - IRC - ATCD : BK – K – Infection pulmonaire infantile - Signes d’Immunodépression - Palpation hépato-rénale : PKR - Signes de mucoviscidose : Diarrhée chronique – Retard SP … - Signes de connectivites : arthralgies, sd sec… - Tabagisme PARACLINIQUE Diagnostic + Retentissement Pré-thérapeutique Etiologique - Rx thorax : /!\ La normalité n’exclut pas le diagnostic Sd bronchique : Epaississement des parois bronchiques – Images aériques arrondies en grappe +/- NHA – Impactions mucoïdes -TDM thorax : Bronchectasies = Aspect en rail sans diminution centrifuge du calibre bronchique – Diamètre bronchique > diamètre AP voisine Impactions mucoïdes Bronchocèle - EFR : Sd mixte – Pronostic lié au TVO - GDS : IRC - ECBC +/- Aspiration/PDP : colonisation (avec recherche de mycobactéries) * Initiale = Pneumo – Hib * Evoluée : Staph doré – Pseudomonas aeruginosa * Tardif : Mycobactéries – Aspergillus Bronchographie aux hydrosolubles en pré-opératoire d’exérèse = Localisation des DDB Selon OD : Test à la sueur – EPP – Bilan immuno PRISE EN CHARGE Kinésithérapie Respiratoire Chirurgie Médicaments Prévention des décompensations Autre Quotidienne Drainage bronchique – Accélération du flux expiratoire – Apprentissage d’autoexercice - Lobectomie/Segmentectomie si formes localisées - ATB : programmée (cure séquentielle)/lors des exacerbations PA : Augmentin – PA : βlactamine antipyocianique + FQ ou aminosides - Anti-inflammatoire : azithromycine - BD + CSI - Eradication des foyers infectieux ORL et dentaires – Vaccination grippe/an, pneumo/5 ans – TTT précoce des infections respiratoires - Sevrage tabagique – Eviction d’un polluant respiratoire - Education thérapeutique - 100% - Soutien psychologique - Prise en charge nutritionnelle Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ ITEM 227 : EMPHYSEME Physiopath Etiologie Clinique GDS Imagerie EFR C° TTT Emphysème centro-lobulaire Dilatation alvéolaire avec destruction centrale des acini alvéolaire respectant les vaisseaux (effet shunt) Tabac = Blue Bloater - Obèse - > 50 ans – Tabac - Bronchite chronique – Dyspnée d’effort – Expiration lèvre pincée - Cyanose – Ronchi/sibilants diffus – ICD - Distension thoracique modérée Hypoxémie de repos – Normo/hypercapnie Hyperclartés apicales Cardiomégalie en sabot AP dilatées CPT > 120% VR – CRF augmentées - DLCO/VA diminuée Compliance pulmonaire normale - Hémoptysie - Cancer bronchique sur cicatrice - Tamponnade bulleuse - Rupture : PNO – Pneumomédiastin – DT - Chirurgie de réduction du volume pulmonaire – Exérèse de bulle - Déficit en α1 AT : supplémentation Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ Emphysème pan-lobulaire Destruction de la paroi alvéolaire + des vaisseaux (pas d’effet shunt) Déficit en α1 AT (EPL + Cirrhose) Maladie du tissu élastique (Marfan – Ehler- Danlos) = Pink puffer - Maigre - < 40 ans - Dyspnée d’effort – Expiration à lèvres pincées - Pas de cyanose/toux/expectoration - ↓ MV – Pas d’insuffisance cardiaque - Distension thoracique majeure Normale (pas d’effet shunt) +/- désaturation à l’effort Hyperclartés diffuses – Prédominant aux bases Petit cœur en goutte CPT > 120% VR – CRF augmentées - DLCO/VA diminuée Compliance pulmonaire augmentée
