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CMUB. N° de version: 01 Date d'application: Sept 2007 Procédure Médecins Réf.: CMUB-024 Pagination : 1 de 7 COLLEGE DE MEDECINE D’URGENCE DE BOURGOGNE Procédure N° 024 Rédacteurs Dr Agnes BARONDEAU-LEURET, Dr COMTE, Dr COREGE, Dr LE Date Septembre 2007 Validation Réunion multidisciplinaire CMUB Source D’après la 3ème Conférence de Consensus commune de la SFAR, SPLF et SRLF (octobre 2006) Applicable Septembre 2007 VNI POUR LES URGENTISTES I– DIFFERENTS MODES DE VENTILATION : RAPPELS 1 – MODE ASSISTE-CONTROLE INTERMITTENT = VACI Le malade ventile spontanément et est pris en charge par intermittence par le ventilateur en mode VAC dont la fréquence respiratoire, le débit inspiratoire, le volume courant (Vt) et le temps inspiratoire (i/t) sont définis par réglage préalable. 2 – MODE ASSISTE EN P ASSISTEE = VS – A I - PEP ventilation spontanée avec aide inspiratoire et pression expiratoire positive = ventilation avec deux niveaux de P. Le Vt, le temps expiratoire et la FR ne sont pas contrôlés par le respirateur. La seule contrainte du patient est la pression. CMUB. N° de version: 01 Date d'application: Sept 2007 Procédure Médecins Réf.: CMUB-024 Pagination : 2 de 7 3 – MODE SPONTANE = VS-PEP ventilation spontanée avec pression expiratoire positive = CPAP de Boussignac. Ce mode respecte totalement le mode ventilatoire du patient qui supporte seul le travail ventilatoire. II – CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES DE LA VNI TABLEAU 1 : Contre-indications absolues de la VNI ● environnement inadapté , expertise insuffisante de l’équipe ● patient non coopérant, agité, opposant à la technique ● intubation imminente (sauf VNI en pré-oxygénation) ● coma (sauf coma hypercapnique de l’insuffisance respiratoire chronique) ● épuisement respiratoire ● état de choc, troubles du rythme ventriculaire graves ● sepsis sévère ● immédiatement après un arrêt cardio-respiratoire ● pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante ● obstruction des voies aériennes supérieures (sauf apnée du sommeil, laryngotrachéomalacie) ● vomissements incoercibles ● hémorragie digestive haute ● traumatisme crânio-facial grave ● tétraplégie traumatique aiguë à la phase initiale CMUB. N° de version: 01 Date d'application: Sept 2007 Procédure Médecins Réf.: CMUB-024 Pagination : 3 de 7 III – NIVEAUX DE RECOMMANDATIONS POUR LES INDICATIONS DE LA VNI TABLEAU 2 : Niveaux de recommandation pour les indications de la VNI aux Urgences Intérêt certain Il faut faire (G1+) Décompensation de BPCO OAP cardiogénique Intérêt non établi de façon certaine Il faut probablement faire (G2+) IRA hypoxémique de l’immunodéprimé Traumatisme thoracique fermé isolé Décompensation de maladies neuromusculaires chroniques et autres IRC restrictives Mucoviscidose décompensée La VNI peut également être utilisée dans la situation suivante : pré-oxygénation avant intubation pour IRA (G2+). ► VNI et limitations thérapeutiques La VNI peut être réalisée chez des patients pour lesquels la ventilation invasive n’est pas envisagée en raison du refus du patient ou de son mauvais pronostic (G2+). Chez les patients en fin de vie, la VNI ne se conçoit que si elle leur apporte un confort. CMUB. N° de version: 01 Date d'application: Sept 2007 Procédure Médecins Réf.: CMUB-024 Pagination : 4 de 7 IV – INDICATIONS DE LA VNI / PATHOLOGIES / MODES DE VENTILATION A RETENIR AUX URGENCES 1 – BPCO Indications : décompensation de BPCO avec acidose respiratoire et pH < 7,35 Mode : VS – AI – PEP 2 – OAP CARDIOGENIQUE VNI en association avec un traitement médical optimal Indications : ● signes cliniques de détresse respiratoire sans attendre le résultat des GDS ● en cas d’hypercapnie avec PaCO2 > 45 mm Hg ● en cas de non réponse au traitement médical Mode : CPAP de Boussignac ou VS – AI – PEP 3 – IRA DE L’IMMUNODEPRIME AVEC INFILTRAT PULMONAIRE (PaO2 / FiO2 < 200 mm Hg) Mode : VS – AI – PEP 4 – TRAUMATISMES THORACIQUES FERMES ISOLES Mode : VS – PEP ou VS – AI – PEP 5 – PATHOLOGIES NEURO-MUSCULAIRES Indications : signes de lutte, même frustres ou PaCO2 > 45 mm Hg Mode : VS – AI – PEP ou VAC en pression ou en volume CMUB. N° de version: 01 Date d'application: Sept 2007 Procédure Médecins Réf.: CMUB-024 Pagination : 5 de 7 6 – MUCOVISCIDOSE Mode : VS – AI – PEP IV – REGLAGES INITIAUX ► Mode VS – PEP PEP : 5-10 cm H2O ► Mode VS – AI – PEP débuter avec une AI à 6-8 cm H2O jusqu’à atteindre le niveau optimal (jusqu’à 14 environ) niveau de PEP : 5 10 cm H2O Vt expiré cible : 6 à 8 ml/kg, soit 300 à 400 ml/50 kg ne pas dépasser une P inspiratoire > 20 cm d’H2O (fuites + air dans l’estomac) V – SUIVI ET MONITORAGE ► Mesures répétées en SAUV de : FR +++, PA, FC, SpO2 ► Pas d’interruption brutale de la VNI au-delà de la phase initiale de prise en charge de l’IRC décompensée. CMUB. N° de version: 01 Date d'application: Sept 2007 Procédure Médecins Réf.: CMUB-024 Pagination : 6 de 7 MISE EN PLACE D’UNE VNI POUR LES BPCO DECOMPENSEES BPCO DECOMPENSEE TRAITEMENT MEDICAL STANDARD EVALUATION DE LA GRAVITE GRADE 1 GRADE 2 PH > 7.35 SpO2 > 90% Absence de signes de grade 2 ou 3 POURSUITE DU TRAITEMENT MEDICAL STANDARD PH < 7.35 SpO2 < 90% FR > 35 / mn Respiration paradoxale Signes d’hypercapnie Mise en jeu des muscles accessoires VNI VS AI PEP GRADE 3 Grade 2 avec pathologie autre que respiratoire : Coma Epuisement Agitation Etat de choc Sepsis sévère INTUBATION Patient semi assis, choisir mode AI Monitorage : FC, PA, SpO2, FR, Vte Respirateur en VS-AI-PEP : • AI = 6 à 8 cm H2o • PEP= 5 cm H2o (ne pas dépasser 10 cm H2O) • Trigger insp au minimum = 1 sur Elysée • Pente inspi courte = 1 • Réglages des alarmes , fuites = 50 % • Réglage de la ventilation d’apnée = 40 sec Appliquer le masque manuellement pdt 5 mn, le fixer et augmenter AI et PEP progressivement pour obtenir un VTe à 6-8 cc/kg Surveillance des paramètres / 10 mn, GDS à H+1 Surveillance constante du patient CMUB. N° de version: 01 Procédure Médecins Réf.: CMUB-024 Date d'application: Sept 2007 DATE : Pagination : 7 de 7 NOM du PATIENT : Médecin : Infirmière SURVEILLANCE du PATIENT sous VNI en VS-AI-PEP H0 10’ SURVEILLANCE FR Spo2 FC PA VTE P max Alarmes REGLAGE VENTILATION Aide inspiratoire PEP FIO2 GDS PH PaO2 PaCO2 HCO3 SaO2 20’ 30’ 40’ 50’ H1
