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Place de la VNI dans la gestion de la dyspnée aiguë C. BIENDEL PICQUET, Cours avancé d’Urgences cardiologiques 13/12/2013 Principes de la VNI Intérêt dans l’OAP Mettre au repos les muscles respiratoires épuisés Améliorer la mécanique ventilatoire et les échanges gazeux par augmentation de la ventilation alvéolaire Si cardiopathie congestive sous-jacente : diminuer le retour veineux et diminuer la post-charge TRAITEMENT Effets de la VNI sur les paramètres hémodynamiques Bendjelid – Chest 2005 Effets de la VNI sur les paramètres respiratoires Effets de la VNI sur les paramètres respiratoires L’Her E: AJRCCM 2005 Effets physiologiques de la VNI En résumé… Effets hémodynamiques Diminution pré et post charge Augmentation Qc et FEVG Diminution tachycardie Effets respiratoires Amélioration des GDS Diminution du shunt Diminution du travail ventilatoire Effets cliniques de la VNI 2003 Amélioration clinique et biologique plus rapide dans le groupe VNI Taux d’intubation et mortalité similaires Réduction d’intubation ds le groupe de patients hypercapniques Amélioration clinique plus rapide Moins d’intubation Diminution initiale de la mortalité Mortalité hospitalière identique Amélioration plus rapide des échanges gazeux CPAP ou VS AI/PEP 2011 CPAP = VS AI PEP Mortalité Intubation Pas plus d’IDM Y compris chez les patients hypercapniques Amélioration clinique plus rapide pour VS AI PEP La VNI pour quel OAP… Intérêt certain Il faut faire Décompensation de BPCO OAP cardiogénique Intérêt non établi de façon certaine Il faut probablement faire IRA hypoxémiante de l’immunodéprimé Post-opératoire de chirurgie thoracique et abdominale Stratégie de sevrage de la ventilation invasive du BPCO Trauma thoracique fermé, isolé Décompensation de maladies neuromusculaires et autres IRC restrictives Mucoviscidose décompensée Forme apnéîsante de la bronchiolite aigue Laryngo-trachéomalacie Aucun avantage démontré Il ne faut probablement pas faire Pneumopathie hypoxémiante SDRA Traitement de l’insuffisance respiratoire aigue post extubation Maladies neuro-musculaires aigues réversibles Situation sans cotation possible Asthme aigu grave Syndrome obésité-hypoventilation Bronchiolite aigue du nourrisson non apnéïsante Réf consensus VNI 2006 Réf consensus VNI 2006 ESC guidelines 2012 Quand la débuter? Précocement Associé à un ttt médical optimal Respect des contre-indications Les contre-indications Réf consensus VNI 2006 Les effets indésirables Conduite VNI Mise en œuvre (1) •Principes: Compenser l’épuisement musculaire (AI) Lutter contre l’hyperinflation dynamique et autoPEP (PEP) Auprès d’une équipe qualifiée dans une unité de soins intensifs ou préhospitalier Après élimination des contre-indications Choc, (IDM), hypoxémie trop sévère Anomalie du massif facial Occlusion, risque majeur d’inhalation Absence de coopération du malade Mise en œuvre (2) Modalités: Choix de l’interface avec soins (taille, appuis) Mode VS AI PEP Réglages des alarmes Explications: Temps de réglage, progressive des P Adaptation à la mécanique ventilatoire du patient Surveillance Connaître la signification des alarmes GDS après 1H de VNI bien conduit Echec intubation Choix interface et du circuit Première cause d’échec de la VNI (Intérêt d’alterner les interfaces) Attentions aux fuites +++ voulues éviter les réinhalations de CO2 Masque sans fuite circuit double branche ou simple branche avec valve expiratoire Masque avec fuite circuit monobranche BiPaP vision Circuit patient : 2 types Interfaces nasales Interfaces oro-nasales ou faciales Interfaces « fullfaces » Interfaces type « casque » Choix du respirateur Respirateur de réanimation avec un module VNI Respirateur dédié VNI Boussignac Choix du mode VS AI PEP Autres VS PEP VAC Réglages Trigger inspiratoire Pente Aide inspiratoire Trigger expiratoire, cyclage insp/exp, Temps inspi max PEP Fi02 Trigger inspiratoire Efforts inefficaces Autodéclenchements Pente Aide inspiratoire Trop d’AI -Poursuite de l’insufflation au delà du Tins du patient -Trop de vol, trop de temps Niveau d’AI et fuites au masque Trop d’AI risque d’entrainer ou de majorer les fuites Physiologie de la respiration Trigger expiratoire BPCO Restrictifs neuromusculaires Restrictifs Paroi thoracique, plèvre DDB, MUCO OAP Type atteinte obstructifs Trouble élasticité Trouble de la compliance Mixte Comblement alvéolaire AI Faible Forte Forte Modérée Faible à modérée (5 à 12 ) PEP Forte (autopep, hyperinflatio n dynamique) Faible Faible Forte Forte (5 à 10) PENTE Faible à modérée Faible à modérée Brève Modérée Normale (150ms) Trigger inspi bas Très bas Bas Plus élevé (faux déclenchement) Faible (1 à 3 l/min) Trigger expi Précoce Normal Tardif Normal à précoce Précoce à normal (25-40%) Ti Max : 1.2s Patho Critères Réglage FiO2 : Objectif de Saturation O2 : 92%; attention BPCO… Aspects pratiques Efforts inspiratoires inefficaces - trigger inspiratoire « bien réglé » - Cyclage tardif? -Diminuer aide inspiratoire -Augmenter PEP Efforts inspiratoires importants Pente de pressurisation Augmenter AI Cyclage tardif (activité musculaire expiratoire) Consigne de cyclage paramétrable Diminuer AI Cyclage en temps VNI : Surveillance Facteurs prédictifs de succès ou d’échec Conclusion
