Ventilation non invasive Centre Hospitalier Saint Charles DE TOUL Dr ROLLAND Dr DACCORDI Anné Année 2006 MJ FRINGANT 1 INTRODUCTION 2 Rappels Anatomiques 3 VALEURS GAZ DU SANG 4 Ventilation alvéolaire Les échanges gazeux ont lieu au niveau des alvéoles = VENTILATION ALVEOLAIRE Le reste, la zone de conduction inerte, constitue l’ Espace mort. 5 HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE Définition: réduction globale de la ventilation alvéolaire. Etiologies: 1. Augmentation de l’espace mort 2. Air pauvre en O2, riche en CO2 3. Dépression des centres respiratoires 4. Obésité massive 5. Obstruction laryngo-trachéale 6 L’hypoventilation alvéolaire entraîne: 1. Une diminution de la PaO2 2. Une augmentation de la PaCO2 3. Une diminution du pH 7 Détresse Respiratoire aigue • Signes cliniques: – Epuisement ventilatoire – Signes d’hypoxémie: dyspnée, cyanose, agitation, tachycardie – Signes d’hypercapnie : céphalées, sueurs, HTA, encéphalopathie 8 Shunt et effet shunt 9 Shunt, effet shunt, espace mort Conséquences Shunt et effet shunt Hypoxémie Hyperventilation Espace mort Phénomènes complexes alvéolaire PaCO2 PaCO2 hyperventilation Pour l’ensemble, hypoxémie persistante 10 Shunt, effet shunt, espace mort Etiologies Shunt: Atélectasie, œdème pulmonaire, pneumopathie aigüe, EP Effet shunt: OAP, EP, pneumopathie aigüe, BPCO, pneumothorax Espace mort: Emphysème, EP 11 LA VNI (VENTILATION NON INVASIVE) 12 Définition • La VNI regroupe l'ensemble des techniques d'assistance ventilatoire prenant en charge tout ou partie du travail respiratoire en l'absence de dispositif endotrachéal afin d'assurer une ventilation alvéolaire satisfaisante. • Les résultats de plusieurs études tendent à démontrer que ce mode ventilatoire réduit la morbidité, le risque d'infection nosocomiale et la durée de séjour hospitalier par rapport à la ventilation conventionnelle avec intubation 13 OBJECTIFS DE LA VNI • Restauration et maintien de la ventilation alvéolaire: 1.Recrutement alvéolaire: de la ventilation de territoires pulmonaires mal ventilés 2. de la PaO2 (ajout d’O2 à la ventilation) • Suppléance de la pompe respiratoire • Mise au repos partiel des muscles respiratoires • • • (réduction de l’effort inspiratoire et augmentation du Vt) Réduit le nombre d’intubations et de ventilation artificielle Amélioration de la survie et de la qualité de vie 14 INDICATIONS • Insuffisance respiratoire aigüe chez le BPCO • IRA chez l’ insuffisant respiratoire restrictif • Pneumopathies hypoxémiantes • OAP (le maintien de la pression positive dans les voies aériennes permet la réouverture d’alvéoles remplies d’oedèmes et collabées) • Patients à risque en post-opératoire dans la chirurgie abdominale •… 15 CONTRE-INDICATIONS • • • • • • • • • • Chirurgie ORL récente Malformations, traumatismes faciaux Hémorragie digestive Risques d’inhalation, troubles de la déglutition Impossibilité de coopération Coma, pronostic vital immédiat Pneumothorax (non drainé) Encombrement bronchique majeur Absence de personnel formé, de matériel d’urgence … 16 AVANTAGES • souplesse d'utilisation • autorise l'élocution, l'alimentation, la toux • • • physiologique pas de sédation sevrage initié d'emblée par la ventilation discontinue sur 24 heures Baisse du travail respiratoire qui s’associe à une baisse du coût énergétique et de la consommation d’O2 et des catécholamines : meilleure oxygénation cardiaque 17 INCONVENIENTS • Nécessité d’obtenir la coopération du patient • intolérance locale du masque (irritation arrête du • • • • nez, escarres) fuites aériennes qui peuvent compromettre l'efficacité de la ventilation (en présence d'une sonde gastrique par exemple) charge de travail initiale pour l'équipe soignante Irritation des yeux (signe de fuite d‘oxygène) Ballonnement abdominal lié au passage d'une partie de l'air dans l'estomac 18 Réglages VNI sur Bird 19 Conditions de pratique • Expérience de l’équipe • Matériel adéquat (respirateur, interfaces…) • Définition des pathologies au sein du service justifiant de la VNI • Connaître les facteurs de succès et d’échec • Evaluer régulièrement l’évolution du patient afin d’optimiser les résultats 20 L’AIDE INSPIRATOIRE (AI) • Chaque cycle est déclenché par le patient puis • • • • assisté. Lors de l’inspiration , une pression + de valeur pré-réglée est délivrée. Lorsque l’expiration est reconnue, la pression retombe au niveau atmosphérique + ou - PEP l’effort ventilatoire la fréquence ventilatoire Le volume courant Améliore la ventilation alvéolaire: 1. la PaCO2 2. le pH 21 LA PEP • • • • • • • le recrutement alvéolaire (maintien d’une pression + dans les alvéoles remplies d’œdème ou collabées) Permet une ouverture alvéolaire permanente les shunts et effets shunt l’œdème l’atélectasie La PEP intrinsèque Facilite l’ouverture de la glotte.(Synchronisme entre glotte, diaphragme, et ouverture des cordes vocales, ce qui n’existe plus en cas d’acidose 22 LA PENTE ou DEBIT DE POINTE • Détermine la rapidité de montée en pression de l’aide inspiratoire. 23 LE TRIGGER (SENSIBILITE SUR BIRD) • Détermine la dépression nécessaire au déclenchement de l’aide inspiratoire. • Mesurée en cm négatif d’H2O (en général de -1 à -5) • Toujours le plus faible possible 24 REGLAGES INITIAUX VNI (généralités) • • • • • • • FiO2: élevée, >50% au début AI: débuter à 10-12 cm H2O (Maxi 25) PEP: 2-3 cm H2O à 10 cm H2O Pente: 3-4 Trigger: 1 (le plus proche de zéro sur bird = sensibilité) Volume courant: très patient dépendant, habituellement 6-10 ml/kg FR de sécurité (prend le relai en cas d’apnée) 25 Soins de base liés à la VNI • Support psychologique indispensable: accompagnement • • • • • • • • et explications surtout pour la 1ère séance Protection du nez si séances multiples(algoplaque) Installation assis ou semis-assis Maintenir les prothèses dentaires pour éviter les fuites Désencombrer avant et après la séance de VNI Aérosols, aide à la toux, Aspirations naso-buccales fréquentes Soins de bouche, soins de nez Sonde gastrique au moindre doute ou si pression > 20 cmH2O 26 MISE EN ROUTE • Masque maintenu manuellement • Poursuite des explications, accompagnement • Surveillance de la tolérance • Réglage progressif des paramètres(AI, PEP) • Lorsque VNI stabilisée : harnais • Fuites à proscrire au niveau des yeux! • Durée de la séance sous prescription médicale: 20 à 45 min 27 Rôle de l’infirmièr(e) • Prépare le patient • Surveille le déroulement d’une séance: • • - Tolérance (agitation, refus, dyspnée, asynchronisme) - Confort du patient, point de compression - Alarmes machine - Fuites masque (SNG peut être enroulée dans le masque) - Survenue d’évènement(s) indésirable(s) Prévient le médecin référent si problème Initie une nouvelle séance sur prescription 28 Surveillance paraclinique • • • • Hémodynamique FR< 30 Vt > 6 ml / kg Gazométrie avant VNI et avant débranchement: – pH entre 7. 34 et 7.45 – PaCO2 entre 45 et 60 mmhg – Bicar entre 24 et 30 mmol/l – Signes d’hypoxie: • Cyanose, dyspnée, agitation, tachycardie – Signes d’hypercapnie: • Sueurs, pâleur, HTA, céphalées, encéphalopathie 29 ELEMENTS DE SUCCES • Amélioration de PaO2 et Ph • Objectif de PCO2 autour de 50 • Bonne synchronisation entre ventilateur et patient et acceptation de la PEP 30 Agitation, Refus, Somnolence, Normal 31 Interfaces • Masques faciaux: – – – – Avec ou sans valves expiratoires Enrouler sonde nasale ou gastrique Meilleure étanchéité donc fuites limitées Ventilation bouche-nez • Inconvénients: claustrophobie, appuis +ou – lésions cutanées • Crachats et vomissements impossibles • Masques nasaux: – – – – Meilleure tolérance Moins de claustrophobie Possibilité d’expectorer et d’expirer Intérêt en relai – Filtre antibactérien et circuit patient unique 32 33 Masque nasal 34 Bibliographie récente • Conférence de Consensus « VNI en aigu » Sites : SPLF, SRLF, SFAR • La Ventilation non Invasive site : Urgence-pratique.com 35 Merci de votre attention 36