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DOI : 10.1684/med.2012.0866

CONCEPTS ET OUTILS

Luc Périno

Médecin généraliste,

Lyon

Mots clés :

éducation

des patients,

mass-médias

Outils

Depuis la mise en place d’un enseignement de lecture critique, les médecins sont de-

venus plus attentifs aux biais de procédure et aux manipulations statistiques. Cepen-

dant, nos patients, et souvent nous-mêmes, lisons des articles médicaux publiés dans

des journaux d’information générale destinés à un plus large public. L’enseignement

de la lecture critique de ces articles n’existe pas encore. La tâche est difficile, car la

plupart de ces médias (papier ou web) sont orientés par l’industrie vers un habile

mélange d’information scientifique objective et de manipulation éditoriale.

Essayons ici de dégager dix points-clés qui représentent autant d’éléments d’éveil à

la lecture critique de ces médias non spécialisés.

Abstract: Deciphering a medical article in a nonmedical newspaper: the ten commandments of mistrust

–The article begins by asserting that the prevalence of pathology that deals is largely undervalued...

–It seems to overestimate the seriousness of the problem for public health.

–It reports current research or projects, that is logic in journals but incongruous in a general media in the absence

of spin-off practice.

–It grossly overusing the myth of progress.

–It boasts of the EBM while mentioning one or more patient testimonials...

–It claims ostensibly compassion and altruism of the medical writer, flamboyant altruism always proportional

to the cost of the underlying treatment...

–It highlights the obligation to act (disordered activism).

–It promotes a reduction in the lethality of a disease by failing to mention his mortality (distortion of purpose).

–It mediates exclusively a “key” issue of reductionism for a pathology in which the plurality of causes is certain.

–It uses the health administration and its recommendations as the EBM is using: it is removed when it is

producing, in the hiding place when it is not.

Heads I win, tails you lose!

Key words: Mass media; Patient Education

Décrypter un article

médical dans un journal

non médical

Une maladie

«sous-diagnostiquée »?

Un article qui aborde une pathologie en commençant

par affirmer que sa prévalence est largement sous-

évaluée, doit inciter à une lecture très prudente. Si l’au-

teur insiste en arguant que la maladie est mal diagnos-

tiquée, la suspicion devient très forte. « Les médecins

ne sont pas formés à faire le diagnostic » [...] « Ils le

font trop tard » [...] « Les symptômes apparaissent

lorsque la maladie est avancée » [...] « Les médecins

négligent les plaintes de ces patients. » Etc.

À l’époque du pré-marketing des triptans, plusieurs

quotidiens titraient que plus de la moitié des migraines

n’étaient pas diagnostiquées (les migraineux doivent

penser que c’est une grande chance que celle d’avoir

une migraine non diagnostiquée !).

À chaque nouvelle tentative d’extension de prescrip-

tion des antidépresseurs, les laboratoires ont produit

des articles pointant l’ignorance des médecins devant

la dépression « masquée », la fibromyalgie [1], l’inhi-

bition sociale ou encore la dysphorie prémenstruelle.

323septembre 2012MÉDECINE

Avec la découverte d’une possible implication de la dopa-

mine dans le syndrome des jambes sans repos, cette mala-

die est devenue brutalement sous-diagnostiquée et concer-

nerait maintenant une (voire deux !) personnes sur dix.

Avec le lancement des anti-TNF, ce sont les polyarthrites

rhumatoïdes dont le diagnostic est devenu soudain trop tardif

ou trop méconnu. Il n’existe désormais plus que des formes

gravissimes de la PR !

Moins de la moitié des psoriasis ou des spondylarthrites an-

kylosantes seraient diagnostiqués par les médecins actuels

qui sous-estiment la prévalence « réelle » de ces maladies.

De façon plus inquiétante, on peut lire que la maladie bipo-

laire concernerait 6 % de la population au lieu des 2 % ac-

tuels, la schizophrénie 3 % au lieu de 1 %.

Pour une pathologie donnée, une accusation de diagnostic

tardif peut se justifier s’il existe un traitement « préclinique »

ou « prédiagnostique » ayant déjà fait la preuve incontestable

de son efficacité sur le nombre d’années/qualité de vie. Nous

savons que c’est très rarement le cas, néanmoins dans tous

ces articles, le diagnostic précoce est considéré comme un

bénéfice « en soi » ne nécessitant aucune preuve supplé-

mentaire de son intérêt.

La précocité d’un diagnostic réel ou virtuel crée le biais de

« déplacement du temps zéro » des « maladies » dites

« chroniques ». Ce biais est négligé par tous, car l’obsession

du diagnostic précoce est un dévoiement de la notion d’ur-

gence qui résulte d’un conditionnement des médecins. La

fierté du diagnostic précoce, détournée sans réflexion, aux

pathologies chroniques est une dérive de l’expertise clinique

où la précocité du diagnostic prime sur sa justesse et sur ses

implications dans la biographie du patient. Cet éloge de la

précocité est la première et la plus aisée des manipulations,

car elle rejoint la sensibilité du public autour de l’urgence,

elle répond aux intuitions populaires sur la progression inexo-

rable des pathologies et entretient une foi naïve en l’exis-

tence d’un remède chimique immédiat adapté à chaque mal.

Les cancers ne sont plus les seules maladies où le dépistage

précoce est un dogme dispensé de toute preuve. La méde-

cine basée sur les preuves n’a plus à démontrer l’utilité d’un

diagnostic précoce, car l’intuition populaire devient un cadre

référentiel situé au-delà de toute critique. Le lecteur est

amené à accepter sans réflexion les preuves kafkaïennes que

les diagnostics ne sont jamais assez précoces puisque la pré-

cocité est un « enfermement » idéologique. Le lecteur est

conduit à accepter, sans plus de réflexion, les preuves ubues-

ques que les diagnostics sont toujours trop tardifs puisque

les patients finissent toujours par mourir.

Les médecins généralistes pourraient être troublés par ces

multiples révélations médiatiques de leur incurie diagnosti-

que. Qu’ils se rassurent, car malgré plus d’un siècle de spé-

cialisation et d’hyperspécialisation, la prévalence des « ma-

ladies » non diagnostiquées ne cesse de croître, prouvant

que l’ignorance des spécialistes est au moins égale à la leur.

La manie éditoriale du sous-diagnostic et le biais de déplace-

ment du temps zéro, sont peu abordés par les épistémologis-

tes médicaux et dans les enseignements de lecture critique.

Comme si la médecine, quand elle se porte bien, n’avait pas

besoin de toute la rigueur et de toute l’attention que l’on porte

aux citoyens qui ne présentent aucun signe clinique !

Surestimation de la gravité

du problème de santé publique

Il est classique de commencer la rédaction d’un sujet par des

données épidémiologiques. Cependant, insister sur le rang

de mortalité d’une grande classe pathologique devient sus-

pect lorsque l’on traite seulement d’une des maladies de

cette classe. Par exemple, trop insister sur le fait que les

cancers sont la première cause de mortalité alors que l’article

aborde exclusivement le mélanosarcome ou le cancer de la

prostate. Cela reviendrait à insister sur la mortalité globale

des maladies infectieuses lorsque l’on parle d’hépatite ou de

tuberculose. Il est plus informatif de donner uniquement le

rang de mortalité de la maladie précise.

Les cancers et les maladies cardio-vasculaires seront certai-

nement pour très longtemps les premières causes de mor-

talité des pays riches. Cela ne suffit pas pour donner une

pertinence scientifique à un article qui parle d’un nouveau

traitement de l’insuffisance cardiaque. Supposons qu’au lieu

de la « mortalité globale », la « mortalité prématurée » de-

vienne logiquement le seul indicateur de santé publique ac-

ceptable. Ce serait alors les articles des infectiologues, pé-

diatres, traumatologues ou psychiatres qui deviendraient « a

priori » plus pertinents. Utiliser trop ostensiblement la préva-

lence pour revendiquer sa pertinence est une manipulation

éditoriale classique.

Lorsque la longueur de ces préfaces chiffrées sur le drame

de santé publique est supérieure à celle du paragraphe consa-

cré à l’innovation considérée ou à son bénéfice réel, il y a

lieu d’être encore plus sceptique.

Très souvent, dans les pathologies liées au vieillissement,

ces articles projettent des chiffres encore plus alarmistes du

type : « Avec le vieillissement de la population, le nombre

des patients atteindra 60 %...70 %... de la population. » Ne

nous laissons pas endormir par de tels propos, car le vieillis-

sement de la population est plutôt une bonne nouvelle en

termes de santé publique ; l’utiliser comme un signal

d’alarme est, pour le moins, paradoxal.

324 MÉDECINE septembre 2012

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Enfin, indiquer un chiffre de mortalité en valeur absolue

(5 000 morts par an) plutôt qu’en valeur relative (1 % de la

mortalité), n’est pas toujours un choix neutre.

Études en projet ou en cours

Il est normal que les médias généralistes annoncent une dé-

couverte majeure en physique, astronomie, médecine ou

tout autre domaine scientifique. Mais généralement, nous

apprenons l’existence d’une nouvelle exoplanète après

qu’elle ait été vue, ou d’une nouvelle particule après qu’elle

ait été trouvée avec un risque d’erreur inférieur à un sur un

million.

En médecine, de plus en plus d’articles annoncent une re-

cherche très sophistiquée sur une synapse ou un gène, alors

qu’elle n’en est qu’à l’état de projet ou de mise en place.

Ces annonces anticipées sont logiques dans des revues spé-

cialisées, mais paraissent incongrues dans un média général

en l’absence de retombée pratique. Cela reviendrait à expli-

quer au grand public, le détail technique des détecteurs et

calculateurs mis en place dans l’espoir de certifier l’existence

du boson de Higgs.

Lorsque les résultats sont espérés à très long terme, ces

choix éditoriaux diffèrent des manœuvres usuelles de pré-

marketing. Il s’agit souvent d’un marketing indirect insistant

sur le très haut niveau de complexité et de sophistication des

recherches en cours autour d’une pathologie pour laquelle

un traitement rentable vient d’être testé. Cet amalgame est

très payant. Nous avons vu se multiplier les hypothèses phy-

siopathologiques de la maladie d’Alzheimer et les projets de

tests pour sa détection précoce, au moment ou le SMR des

médicaments actuels a été jugé insuffisant [2]. Ceci n’enlève

rien à la qualité de ces recherches effectuées dans de très

sérieux laboratoires comme l’INSERM ou le CNRS. Cepen-

dant, la publication avant tout résultat définitif ou intermé-

diaire peut donner une idée de la pression exercée par les

financeurs.

Les phrases standardisées telles que « cette recherche ou-

vre de nouveaux espoirs thérapeutiques » ou « cette recher-

che pourra profiter aux patients » sont une forme de signa-

ture mercatique. La recherche en médecine pourrait-elle

poursuivre un autre but ?

Le mythe et l'illusion du progrès

Aujourd’hui, nous avons vu que la maladie d’Alzheimer donne

lieu à de nombreux articles sur des « études en cours ». Il

faut évidemment être enthousiaste, il faut croire au progrès

et encourager la recherche par tous les moyens. Cependant

le mythe du progrès est parfois grossièrement surexploité.

Les articles que nous analysons ici ne proviennent pas de

VSD,Télé 7 jours ou Doctissimo, car nous supposons que

ceux-ci peuvent duper le grand public, mais pas les méde-

cins. Dans un article du très sérieux journal Le Monde, l’au-

teur confirme bien qu’il n’existe aucun traitement curatif de

cette maladie, mais il défend les médicaments actuels avec

véhémence [3] – je cite : « Mais pour l’instant et faute de

mieux, il faut leur garder leur « rôle structurant... Sinon on

verra ainsi disparaître la maladie d’Alzheimer, car plus per-

sonne ne fera de bilan diagnostique pour une pathologie sans

aucun traitement. Et on en reviendra à la démence sénile et

au bon vieux gâtisme d’antan ». Le médecin qui a écrit ces

lignes doit certainement avoir une idée sur ce qu’est le rôle

« structurant » d’un médicament. Je crains hélas qu’il n’ait

raison en sous-entendant que rien de médical ne puisse dé-

sormais être « structuré » en dehors d’une prescription mé-

dicamenteuse. Nous dépassons ici le vieux mythe du progrès

pour aborder l’illusion de progrès médical reposant sur une

chimie dont l’efficacité objective n’a plus vraiment d’impor-

tance. En parodiant Auguste Comte, nous pouvons parler

d’un « positivisme » chimique !

Le témoignage individuel

Lorsque le concept d’Evidence Based Medicine (EBM) a été

mis en place dans les années 1960, l’un de ses buts avoués

était de mettre fin à l’arrogance des mandarins et aux dires

des charlatans qui définissaient la vérité par leur autosatis-

faction ou celle d’un patient choisi. Avec l’EBM, un témoi-

gnage individuel ne devait plus jamais suffire à établir une

preuve. En quelques années, le concept a envahi toute la

médecine et son enseignement. Accepter de se soumettre

à la statistique devint synonyme de science, refuser de s’y

soumettre en arguant de la primauté de l’individu devint

équivalent à du charlatanisme. Cette dichotomie s’est radi-

calisée au point que chaque médecin ne doit ou ne peut

désormais appartenir qu’à un seul camp. Ainsi, un article qui

se revendique de l’EBM tout en mentionnant un ou plu-

sieurs témoignages de patients est hautement suspect.

Pourtant, ces articles sont de plus en plus courants, y

compris pour des pathologies dramatiques. « Tel produit a

un mécanisme d’action théorique parfait et monsieur X va

mieux » [...] « Tel produit est issu d’une recherche de haut

niveau et madame Y est contente. » Un témoignage indivi-

duel dans un article d’apparence scientifique est toujours

hautement suspect.

Les associations de patients jouent un rôle très particulier

dans la médiation de cette science ré-individualisée. Elles

sont financées en grande partie par l’industrie et sont parti-

culièrement choyées par les médias grand public.

La compassion revendiquée

L’empathie, la compassion, l’altruisme et la coopération sont

communs à tous les mammifères. Les singes et l’homme,

par nature, en sont abondamment pourvus. Il est raisonnable

de penser que les médecins ne font pas exception.

Ainsi un médecin qui, dans un article pour le grand public,

clame ostensiblement sa compassion et son altruisme est

fortement suspect. Qui pourrait douter qu’un cancérologue

ou un gériatre ne soit pas totalement acquis à la cause de

ses patients ?

325septembre 2012MÉDECINE

CONCEPTS ET OUTILS

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La suspicion sera d’autant plus forte que le niveau de preuve

est inférieur au niveau de l’empathie affichée.

La revendication d’un caractère aussi naturel que la compas-

sion doit être considérée par le lecteur comme une forme

d’aveu de son instrumentalisation. Nous constatons d’ailleurs

que cet altruisme flamboyant est toujours proportionnel au

coût des thérapeutiques qui le sous-tendent.

L'activisme désordonné

En prolongement de la dramatisation chiffrée du problème

de santé publique et de la compassion qu’il doit engendrer,

on trouve le thème récurrent de l’obligation d’agir. Une dé-

claration telle que « nous devons absolument faire quelque

chose » est frappée au coin du bon sens, mais n’indique pas

si le résultat de l’action engagée sera bénéfique, nul ou nui-

sible. La question : « que se passera-t-il si nous ne faisons

rien ? » élimine, a priori et sans preuve, la possible supériorité

de l’abstention...

La suspicion sera d’autant plus forte que les protagonistes

de cet activisme désordonné montrent du doigt ceux qui prô-

nent, par exemple, une surveillance active ou une meilleure

construction des preuves. Dans ce registre, l’exemple désor-

mais classique est l’utilisation du mot « Ayatollah » pour dé-

signer parfois ces cliniciens attentistes et intègres qui refu-

sent la synonymie entre activisme et soin. On peut être

intègre sans être intégriste. En 1951, Leo Strauss, philoso-

phe Allemand (1899-1973), a introduit le terme rhétorique de

reductio ad Hitlerum pour désigner le moment d’un débat où

l’un des interlocuteurs traite l’autre de fasciste, de nazi ou

d’Hitler. Il est alors temps de clore la discussion, car plus rien

de sensé ne peut en ressortir. Méfions-nous donc des arti-

cles médicaux utilisant le reductio ad ayatollum pour finale-

ment désigner leurs critiques.

La distorsion de but

L’unique but de toute action médicale est de prolonger les

années/qualité de vie.

Commençons par un exemple grossier. Il apparaît que les

centres de mémoire ne font pas mieux, pour les patients

atteints de la maladie d’Alzheimer, que la prise en charge par

la famille et le médecin traitant [4]. La distorsion de but

consisterait à faire de la publicité pour le confort hôtelier de

la nouvelle clinique mémoire !

Si un dépistage a fait la preuve de son inefficacité, la distor-

sion de but consiste à publier sur le succès d’une action qui

a majoré la participation à ce dépistage. Un tel article sous-

entend naturellement que le dépistage est efficace puisque

l’on étudie les moyens d’en améliorer la participation. Aug-

menter le nombre de dépistés devient une victoire « en soi ».

La publicité pour un test plus fiable et plus moderne de dia-

gnostic précoce, n’a d’intérêt que s’il existe une réponse,

objective et rentable, en termes de vie, à ce diagnostic pré-

coce. Présenter comme un progrès la mise à disposition d’un

test pour le grand public, d’un test plus précis, plus simple

ou moins onéreux, suffit à faire oublier que le test en ques-

tion est inutile.

Ce n’est plus la production de santé qui est considérée

comme une victoire, mais la production de technologie mé-

dicale. On a ainsi entendu de la publicité grand public pour

un test PSA individuel alors que ce dépistage avait déjà fait

la preuve de son inutilité voire d’une « perte de chance » !

Le poisson est noyé, le lecteur va jusqu’à oublier que le rôle

de la médecine est de produire de la vie, pas de produire de

la médecine.

La plus permanente distorsion de but est la confusion entre

mortalité et létalité (risque d’entraîner la mort). Hélas, cette

confusion est largement répandue depuis l’Université jusqu’à

Doctissimo en passant par tous les patients et de nombreux

médecins.

Un succès de santé publique doit se mesurer par la diminu-

tion de la mortalité d’une maladie et non par la diminution de

sa létalité. La précocité actuelle de tous les diagnostics dimi-

nue de facto la létalité de toutes les maladies ainsi diagnosti-

quées. Promouvoir la diminution de la létalité d’une maladie

en oubliant de mentionner sa mortalité ou en favorisant

l’amalgame chez le lecteur est une malhonnêteté qui semble

avoir un bel avenir. Il faut apprendre à cesser la lecture des

articles de vulgarisation qui « oublient » de définir ces deux

termes ou qui en favorisent la confusion chez le lecteur.

Le réductionnisme

enthousiaste

Descartes nous a enseigné qu’en connaissant les parties, on

finirait par connaître le tout. Cette démarche scientifique dite

« réductionniste » est très utile en médecine, elle a permis

d’identifier les maladies résultant de la modification d’un seul

locus, de la mutation d’un seul gène, de l’absence d’une

seule enzyme ou de la transformation d’une seule protéine

(hémophilie, mucoviscidose, daltonisme, phénylcétonurie,

etc.). Ce réductionnisme s’est étendu avec quelques succès

326 MÉDECINE septembre 2012

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en pharmacologie aux notions de récepteurs et de « clés »

susceptibles de les bloquer ou de les stimuler.

Il est certain que l’identification de nouvelles maladies répon-

dant à un seul critère sera de plus en plus rare. Les nouvelles

maladies chroniques qui s’ajoutent régulièrement à la liste

de la classification internationale des maladies (CIM) sont tou-

tes plurifactorielles et leurs mécanismes physiopathologi-

ques sont souvent hypothétiques. Le réductionnisme scien-

tifique y perd de sa pertinence, même s’il reste utile à la

recherche fondamentale.

La médiatisation exclusive d’une « clé » issue du réduction-

nisme, dans une pathologie où la pluralité des causes est

certaine, est donc hautement suspecte. Par exemple, parler

exclusivement d’une mutation de cellule cancéreuse, sans

mentionner que ces mutations varient au sein de la même

tumeur et dans le temps. Ou encore, surmédiatiser un gène

possible responsable de l’obésité en ignorant la génétique et

l’acquis...

Constater que la sérotonine baisse en cas de dépression ou

que les globules blancs augmentent en cas d’infection ne

suffit pas pour affirmer qu’augmenter l’une ou diminuer les

autres est l’unique solution. De tels exemples abondent. Les

lecteurs, ignorants ou avisés, ne voient pas toujours le piège

de ce réductionnisme enthousiaste et exclusif.

L'oubli persistant

des recommandations

Certains articles « oublient » aussi de mentionner les derniè-

res recommandations officielles des autorités de santé. Il est

certes abusif de considérer que ces recommandations ou

consensus constituent une vérité indépassable, mais il sem-

ble logique de les mentionner. Ce défaut est fréquent, même

sur le web où la mise à jour est supposée être permanente.

Par exemple, aucun site grand-public ne précise que la sup-

plémentation en fer ne doit pas être systématique chez la

femme enceinte ou qu’aucun antitussif n’est indiqué chez

l’enfant. Inversement, lorsque les recommandations sont

productrices de consommation médicale, elles sont alors pré-

sentées comme le label de qualité absolue.

On utilise l’administration sanitaire, comme on utilise l’EBM :

on la sort quand elle est productrice, on la cache quand elle

ne l’est pas. Les « labels » de remplacement sont alors : la

force de l’habitude, l’intuition populaire, l’activisme ou la

compassion dont nous avons déjà parlé. On a toujours un

« label » de rechange. Pile, je gagne, face tu perds.

Nous savons que les sites médicaux sont financés par l’in-

dustrie. Plus récemment, nous avons appris que Wikipedia

envisage les moyens de supprimer son accès aux industriels

de la santé et aux sectes qui s’avèrent être les premiers

« producteurs » et « falsificateurs » de données. Étonnant

peloton de tête !

Comment éveiller nos patients à la lecture critique du web

médical ? Voilà un beau programme de soin primaire !

Conflits d’intérêts : aucun.

Références :

1. Benkimoun P. Une étude internationale souligne la difficulté à diagnostiquer la fibromyalgie. (Étude financée par Pfizer). Le Monde du 14 juin 2008.

2. Nau JY. Alzheimer : les premiers signes de la maladie seraient repérables au moins dix ans avant le diagnostic. Le monde du 18/12/2008.

3. Trivalle C. Bientôt plus de malades d’Alzheimer en France. Le monde du 20/9/2011.

4. Meeuwsen EJ et coll. Effectiveness of dementia follow-up care by memory clinics or general practitioners: randomised controlled trial. BMJ. 2012;344:e3086. doi: 10.1136/bmj.e3086

Décrypter un article médical dans un journal non médical :

les dix commandements de la méfiance

hL’article commence par affirmer que la prévalence de la pathologie qu’il aborde est largement sous-évaluée...

hIl semble surestimer la gravité du problème pour la santé publique.

hIl fait état de projets ou recherches en cours, logiques dans des revues spécialisées mais incongrues dans un média général

en l’absence de retombée pratique.

hIl surexploite grossièrement le mythe du progrès.

hIl se revendique de l’EBM tout en mentionnant un ou plusieurs témoignages de patient...

hIl clame ostensiblement la compassion et l’altruisme de l’auteur médecin, altruisme flamboyant toujours proportionnel au

coût des thérapeutiques qui le sous-tendent...

hIl met en avant l’obligation d’agir (activisme désordonné).

hIl fait la promotion d’une diminution de la létalité d’une maladie en oubliant de mentionner sa mortalité (distorsion de but).