Fixateurs externes et lambeaux de jambe - e

INFLUANCE DU POSITIONNEMENT
D’UN FIXATEUR EXTERNE SUR LA
REALISATION DES LAMBEAUX
MUSCULAIRES A LA JAMBE
S.DEMAILLY
DU Anatomie chirurgicale des lambeaux
Le 5 juillet 2007
L fi
Les
fixateurs
t
externes
t
„
„
„
Ostéosynthèse des fractures ouvertes de
j b (≥ stade II de Gustillo)
jambe
Evite la mise en place de matériel au niveau
d’un site potentiellement septique
Différents types:
yp
– En cadre
– Unilatéral
– Péri articulaire
L fi
Les
fixateurs
t
externes
t
„
Principes de pose d’un fixateur
unilatéral
– Stabilité: fiches proches du foyer
corps proche de l’axe de jambe
– Mise en place des fiches du fixateur
Fiches perpendiculaires au tissu cutané
„ Eviter
E it les
l contre
t appuis
i (lésions
(lé i
vasculo
vasculol nerveuses controlatérales)
„
L fi
Les
fixateurs
t
externes
t
„
Le fixateur externe de jambe
– Intérêt des « couloirs de sécurité »
L fi
Les
fixateurs
t
externes
t
Au 1/3 supérieur de jambe
(D’après EMC)
L fi
Les
fixateurs
t
externes
t
Au 1/3 moyen de jambe
(D’après EMC)
L fi
Les
fixateurs
t
externes
t
Au 1/3 inférieur de jambe
(D’après EMC)
L fi
Les
fixateurs
t
externes
t
„
Le fixateur externe de jambe
– Intérêt des « couloirs de sécurité »
– Classiquement, fiches insérées à la face
antéro--interne du tibia
antéro
– Sinon:
Risque de lésions cutanés à l’orifice des fiches
„ Risque de lésions vasculovasculo-nerveuses
„
Les lambeaux de
couverture
„
„
Couverture à réaliser dans la première
semaine (au mieux < 72 h)
Intérêt des lambeaux musculaires: la
richesse vasculaire
– Prévention
Pé
ti d
de l’i
l’infection
f ti
– Revascularisation osseuse
– Consolidation
Les lambeaux de
couverture
„
Types de lambeau musculaire
utilisable à la jambe:
– Pédiculé
Gastrocnémien médial (latéral): 1/3 sup de
j
jambe
„ Soléaire à pédicule proximal: 1/3 moyen de
jambe
„ Soléaire à pédicule distal: 1/3 distal de jambe
„ (Autres: lambeaux des muscles extenseurs,
du muscle court péronier)
„
Les lambeaux de
couverture
„
Types de lambeau musculaire
utilisable à la jambe:
– Pédiculé
– Libre
Grand dorsal,
dorsal grand dentelé …
„ Grandes pertes de substance
„ Techniquement plus difficile
difficile, complications
postopératoires
„
Les lambeaux de
couverture
„
Bilan avant la réalisation du lambeau
– Etendue de la PDS, localisation
((accessibilité au lambeau))
– Etat des tissus adjacents (parage
complémentaire)
– Contusion en regard du muscle à
prélever pouls périphériques (viabilité du
prélever,
lambeau)
Et d anatomique
Etude
t
i
„
But:
– Evaluer l’influence de la position des
broches de fixateur externe de jjambe sur
la réalisation des lambeaux musculaires
(gastrocnémien
(g
médial et soléaire))
„
Réalisation:
– Dissection sur cadavre frais de ces 2
lambeaux et mobilisation après mise en
place des fiches de fixateur
Le lambeau de muscle
gastrocnémien médial
„
Lambeau musculaire prélevé dans la
l
loge
postérieure
té i
superficielle
fi i ll de
d jambe
j b
Le p
plus utilisé pour
p
la couverture de la
face antérieure du genou et du 1/3
p
de jambe
j
supérieur
Vascularisation de Type I (Mathes et
„
Techniquement facile
„
„
Nahai)
Abord de la loge musculaire postérieure et
décollement de l’aponévrose superficielle du
gastrocnémien médial
M. Soléaire
M. Gastrocnémien médial
Vx perforants musculaires
Nerf sural
Décollement au doigt du plan intermusculaire et
repérage de l’espace entre les 2 gastrocnémiens
M. Gastrocnémien médial
M. Plantaire grêle
M. Soléaire
Libération du muscle en le séparant du chef
latéral et repérage du pédicule vasculovasculo-nerveux
proximal
M. Gastrocnémien médial
Pédicule vasculaire jumeau interne
Positionnement des fiches à la face antéroantérointerne du 1/3 supérieur du tibia
Positionnement des fiches à la face antéroantérointerne du 1/3 supérieur du tibia
Et rotation du lambeau pour couverture d’une
PDS au 1/3 supérieur
é
de jambe
Positionnement des fiches à la face antéroantérointerne du 1/3 supérieur du tibia
Et rotation du lambeau pour couverture d’une
PDS au 1/3 supérieur
é
de jambe
Positionnement des fiches à la face antéroantérointerne du 1/3 supérieur du tibia
Et rotation du lambeau pour couverture d’une
PDS au 1/3 supérieur
é
de jambe
Positionnement des fiches à la face antérieure
du 1/3 supérieur du tibia
Positionnement des fiches à la face antérieure
du 1/3 supérieur du tibia
Et rotation du lambeau pour couverture d’une
PDS au 1/3 supérieur
é
de jambe
Positionnement des fiches à la face antérieure
du 1/3 supérieur du tibia
Absence de conflit entre les broches et le
lambeau
Positionnement des fiches à la face antérieure
du 1/3 supérieur du tibia
Rapport de l’extrémité des fiches avec le
pédicule tibial postérieur
Positionnement des fiches à la face antérieure
du 1/3 supérieur du tibia
Muscle soléaire
Pédicule tibial
postérieur
Pédicule
principale du
muscle soléaire
Extrémité des broches
Le lambeau de muscle
soléaire
„
„
Lambeau musculaire prélevé dans la loge
postérieure
té i
superficielle
fi i ll de
d jambe
j b
Différentes variantes:
– Muscle soléaire ou hémi soléaire
– A pédicule proximal ou distal
„
„
1/3 moyen et inférieur (pédicule distal) de la
face antérieure de jambe
j
Vascularisation de Type II (Mathes et Nahai)
Abord de la loge musculaire postérieure et
décollement au doigt du plan intermusculaire
M. Gastrocnémien médial
M. Soléaire
Tendon plantaire grêle
Vx perforants musculaires
Désinsertion du muscle de la face postérieure
du tibia et repérage de pédicules vasculaires
M. Soléaire
Pédicules vasculaires
secondaires
Pédicule vasculaire
principale
Pédicule tibial postérieur
Pédicule tibial
postérieur
Pédicules vasculaires
secondaires
Pédicule vasculaire
principale
Lambeau hémi soléaire à pédicule proximal
„
Point de
rotation sur le
pédicule
proximal
Lambeau hémi soléaire à pédicule proximal
„
„
Point de
rotation sur le
pédicule
proximal
Pas de conflit
avec les
broches antéroantérointernes
Lambeau hémi soléaire à pédicule proximal
„
„
Point de
rotation sur le
pédicule
proximal
Pas de conflit
avec les
broches antéroantérointernes
ni les broches
antérieures
Lambeau hémi soléaire à pédicule distal
„
Point de
rotation sur le
pédicule
secondaire
distal
Lambeau hémi soléaire à pédicule distal
„
„
Point de
rotation sur le
pédicule
secondaire
distal
Pas de conflit
avec les
broches antéroantéroi t
internes
distales
Lambeau hémi soléaire à pédicule distal
„
„
Point de
rotation sur le
pédicule
secondaire
distal
Pas de conflit
avec les
broches antéroantéroi t
internes
distales
C
Conclusion
l i
„
Risque de conflit fiches - lambeau surtout
au 1/3 supérieur de jambe
– Fiches antéroantéro-internes ≠ lambeau gastrocnémien
médial
„
Mise en place des fiches en position plus
antérieure
– Risque de lésions vasculaires tibiale postérieure
„
Peu de gènes des fiches inférieures sur le
lambeau hémi soléaire distal, surtout si
fiches suffisamment basses
C
Conclusion
l i
„
Lors de la mise en place d’un fixateur
externe de jambe pour une lésion
traumatique,
q , penser
p
à la nécessité
éventuelle d’un lambeau secondaire de
couverture
– Peut modifier le positionnement du
fixateur