Traitements Locorégionaux des sarcomes des tissus mous
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Traitements Locorégionaux des sarcomes des tissus mous Reconstruction : quelles indications ? et quels lambeaux ? F.Rimareix C. Le Péchoux, L. Vilcot, C. Honoré, O. Mir, J. Dômont A. Le Cesne, S. Bonvalot Indications des lambeaux Indications liées à la localisation et à l’extension tumorale: 1) Tronc: - Couverture superficielle d’une perte de substance importante (greffe de peau plus fragile que lambeau si radiothérapie prévue) - Exérèse pariétale transfixiante: indispensable et vital ! - Qualité de vie (périnée, vagin, sphincter etc…) 2) Membres: - Couverture des vaisseaux, des pontages, des os et des articulations - Suppression d’espace mort (source de sérome et de désunion cutanée) - Facilite la radiothérapie post-op ++ Indications liées aux antécédents du patient: 3) Chirurgie des récidives en territoire irradié 4) Biopsie/Cicatrices ectopiques ou étagées ou complication biopsie chirurgicale ( la tumeur « qui sort » par la cicatrice) Principes de la reconstruction • Doit être discutée lors de la planification du traitement++ • Choix d’un lambeau d’une grande sureté vasculaire (Eviter retard aux traitements adjuvants) • Eviter les décollements (extension de la zone de radiothérapie post opératoire, extension des zones potentielles de récidives) • Préférer les lambeaux libres: pas de contact entre zone d’exérèse et zone de prélèvement du lambeau 26/06/2014 3 Avantages et inconvénients des lambeaux pédiculés et libres Lambeau libre Lambeau pédiculé • Pas de contact entre les 2 • Contact entre les 2 zones zones • Champ d’irradiation plus • Champ d’irradiation plus petit étendu • Si lambeau pédiculé impossible • Technique simple si co anatomiquement morbidités • Mais microchirurgie… 1) TRONC Couverture superficielle d’une perte de substance importante Fibrosarcome superficiel après Nième récidive de T phyllode…puis RT Récidive de DF DF dorsal, cervicocouverture dorsal, Lambeau de grand dorsal dorsal pédiculé Récidive par lambeau de grand Exérèse pariétale transfixiante paroi abdomen: indispensable! • Desmoide pariétale évolutive • Pariétectomie transfixiante • Lambeau libre grand dorsal Exérèse pariétale transfixiante paroi thorax : indispensable! T desmoide évolutive post plastie mammaire: 2 lambeaux pédiculés + RT Exérèse pariétale transfixiante: indispensable! X X Récidive MPNST Qualité de vie : lambeau et sphincter Rhabdomyosarcome post drainage chirurgical (CT néo adj. puis chirurgie) 2) Membres Membre: couverture articulaire et vasculaire LPS 20 cm RT pré opératoire Lb pédiculé Gd droit Membres: pertes de substances étendues après « whoops » itératifs!! • • • • • • • • • • • • 2007 tuméfaction superficielle 3 cm 2010: Exérèse emblée Léiomyosarcome 8 cm grade 1, R1 Reprise R1 avec lambeau avancement: Poursuite évolutive… CT poursuite évolutive… Radiothérapie pré opératoire Oct 2010 Exérèse + couverture par lambeau libre de GD + greffe Histo: 22 X 14 X 9 cm Marges: 1.4 cm 2013 Va bien, IRM et CT RAS Couverture d’une perte de substance avec exposition osseuse et vasculaire Post ILP: CR Récidive de sarcome épithélioïde de la main, exérèse et LL antébrachial 2 mois après ILP 3) Chirurgie des récidives en territoire irradié ou après RT pré opératoire • Deuxième récidive en territoire irradié d’un liposarcome myxoïde sacré • Exérèse avec couverture par lambeau perforant de grand fessier en VY • • • • • • • • • • • • RT pré op des membres IGR: 1993 à 2011 607 STM primitifs membres 64 pts ont eu RT pré opératoire LPS myxoide, T. localement évoluées pt âgé ou sujet jeune bas grade, échec CT ou ILP 54 ont été opérés Lambeaux musculo cutanés 24/54 pts (44%) Lévy A. EJSO in press Jambe Récidive LPS RT pré opératoire Lb libre Membre: couverture osseuse après RT pré op 4) Complications biopsie/« whoops » Biopsie chirurgicale: ectopique T Biopsie Biopsie chirurgicale: complication Sarcome stroma endométrial « extra utérin » (rev. GSF) Cicatrices étagées « whoops » • • • • • • Mr X Kiné 1ère exérèse fragmentaire (sarcome muscles obliques) 2ème exérèse d’un poursuite évolutive: fragmentaire avec cicatrice étagée! 2 cicatrices étagées Exérèse avec pariétectomie au moment de la rechute Couverture par lambeau libre de grand dorsal + greffe Conclusion • Une équipe « sarcome » nécessite une équipe de plasticiens • La reconstruction doit être discutée dés le début de la prise en charge +++ • Privilégier la sécurité dans le choix du lambeau • Les lambeaux permettent: - Certaines exérèses (tronc) - Son caractère conservateur (membre) - La qualité de vie des patients (pelvispérinée…) - La réalisation d’une chirurgie en territoire irradié avec une morbidité faible
