NECROSE DU PdP, Montpellier 2015.pptx
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La nécrose du point de ponction Marek Rawa Polyclinique « Zerhoun » Meknè Meknès, Maroc [email protected] La né nécrose PdP survient le plus souvent sans raison apparente et évolue en quelques jours, parfois même en quelques heures. Le diagnostic est clinique; on observe l’l’apparition d’ d’un « clou » noir de quelques millimè millimètres de diamè diamètre, avec un anneau inflammatoire autour, sié siégeant au milieu d’ d’une zone de ponction, souvent au sommet d’ d’une dilatation ané anévrismale ou en amont d’ d’une sté sténose. C’est une urgence chirurgicale car une hémorragie massive risque de se produire à n’importe quel moment. « Fatal Exsanguination From Hemodialysis Access Sites », James R.Gill, Kara Storek, Sean Kelly Forensic Sci Med Pathol; DOI 10.1007/s12024-011-9303-0 100 dé décès survenus en 8 ans à New York, dus à l’hémorragie de l’l’abord vasculaire: 93 complications de l'accè l'accès vasculaire, 5 dus à l’accident, 2 au suicide. La nécrose du PdP est une complication grave car le pronostic vital est engagé. Elle nécessite un traitement chirurgical en urgence ! Quand opérer ? • • • Risque faible = diamètre < 2mm Risque modéré = diamètre ~ 3mm Risque majeur = diamètre > 4mm «Synthè Synthèse qui pré précise quand un né néphrologue doit adresser le patient au chirurgien ou radiologue pour le traitement des complications» complications», Josette Pengloan, Tours,FR Si le patient ne saigne pas il doit être confié au chirurgien habitué à traiter cette complication, car souvent on peut sauver la fistule. Si par contre, le patient saigne il ne faut pas utiliser le garrot. On doit placer un point de suture en « U » et l’adresser immédiatement au chirurgien. Le traitement: • arrêter définitivement l’hémorragie, • préserver si possible l’abord vasculaire, • • • • travailler sous garrot, réséquer la peau nécrosée, suturer la paroi de la veine artérialisée, assurer une bonne couverture cutanée. La suture vasculaire: • assurer l’hémostase définitive • ne pas rétrécir la veine points séparés surjet La couverture cutanée: • la fermeture directe La couverture cutanée: • la couverture par lambeau de rotation « Clou » noir depuis 4 jours Lambeau de rotation Planification préopératoire et lambeau de rotation Lambeau de rotation selon Limberg 09.05.2014 22.04.2013 22.04.2013 09.05.2014 09.05.2014 02.06.2015 Quelle est la fréquence de cette complication ? La période: 01.01.2010 - 31.12.2014 Le nombre de patients opérés : 1728 Le nombre d’interventions: 2062 Le nombre de nécroses du PdP: 53 (2,6%) La localisation Type de la FAV Nombre NPdP % 1780 26 1,4 53 2 3,8 106 18 16,9 Brachio-basilique 89 3 3,3 Brachio-humérale 26 2 7,7 Femoro-femorale 8 2 25 Radio-céphalique Cubito-basilique Brachio-céphalique Le type d’intervention Type de l’l’intervention Nombre % Mise à plat, perte de la FAV 6 11,3 Suture vasculaire + suture simple 8 15 Suture vasculaire + lambeau de rotation 5 9,4 Suture vasculaire + lambeau de Limberg 35 66 Complications Type Nombre % Ligature de la veine X 6 11,3 Thrombose post-opératoire de la FAV X 2 3,7 Nécrose partielle du lambeau 1 1,9 Infection de la plaie 1 1,9 3 5,6 Perdus de vue ? Reprise de la dialyse par la même veine: 42 (79%) En conclusion: La nécrose du point de ponction est une complication grave avec le pronostic vital engagé. Le patient doit être confié en urgence au chirurgien familiarisé avec cette pathologie. Le traitement chirurgical adapté permet de sauver la majorité des fistules. Pirozzi N., Pettorini J., Scrivano J., Mené Mené P., Karan L., Bourquelot P., Limberg Skin Flap for Treatment of Necrosis and Bleeding at Haemodialysis Haemodialysis Arteriovenous Angioaccess Puncture Sites, Eur J Vasc Endovasc Surg, Volume 46, Issue 3, Pages 383– 383–387 Vidéo de la création d’un lambeau de Limberg: http://www.nefrologiainterventistica.com/component/content/article/34 http://www.nefrologiainterventistica.com/component/content/article/34-multimedia/77multimedia/77-trattamentotrattamento-necrosinecrosi-cutanea.html
