Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement

mt, vol. 13, n° 1, janvier-février 2007
Recommandations
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Bon usage
des médicaments
antidépresseurs dans
le traitement des troubles
dépressifs et des troubles
anxieux de l’adulte
Recommandations, octobre 2006
doi : 10.1684/met.2007.0076
Avant-propos
Les cadres nosographiques sur
lesquels reposent les indications
d’Autorisation de Mise sur le Marché
(AMM) des médicaments antidépres-
seurs dans le traitement des troubles
dépressifs et des troubles anxieux
sont issus du Manuel Statistique et
Diagnostique des Troubles Mentaux,
4ème version révisée (DSM-IV-TR). Par
conséquent ces recommandations
sont basées sur ces mêmes défi nitions
nosographiques.
Introduction
L’objectif de ces recommandations
est de mieux identifi er les patients qui
nécessitent un traitement antidépres-
seur et d’optimiser le bon usage de
ces médicaments dans les troubles
dépressifs et les troubles anxieux de
l’adulte. Ces recommandations ne
concernent pas l’enfant et l’adoles-
cent. L’énurésie, la migraine, les trou-
bles des conduites alimentaires ou les
douleurs neuropathiques sont exclues
de ces recommandations.
Le traitement médicamenteux ne
constitue qu’un aspect de la prise en
charge des sujets présentant des trou-
bles dépressifs ou anxieux. Les autres
types de traitements qui peuvent leur
être proposés sont essentiellement les
prises en charge psychothérapiques
et éventuellement d’autres traite-
ments comme par exemple l’électro-
convulsivothérapie pour les troubles
dépressifs. Ces autres types de traite-
ments ne seront qu’évoqués dans ces
recommandations.
Si historiquement les antidépres-
seurs étaient des médicaments qui
traitaient la dépression, leurs indica-
tions thérapeutiques ont été par la
suite étendues à d’autres troubles,
notamment les troubles anxieux.
Les travaux sont plus nombreux
dans le domaine des troubles dépressifs
que dans celui des troubles anxieux.
1. Généralités
sur les troubles dépressifs
et anxieux1
Le diagnostic d’un trouble dépressif
ou anxieux et l’indication d’un trai-
tement antidépresseur sont posés à
l’issue d’un examen clinique systé-
matique et non à partir d’une simple
impression clinique. Cet examen
permet de distinguer un trouble
dépressif ou anxieux d’un ou plusieurs
symptômes dépressifs ou anxieux qui
n’atteignent pas le seuil de défi ni-
tion du trouble. Ainsi, l’existence de
symptômes dépressifs ou anxieux au
décours d’un événement de vie, aussi
signifi ant soit-il dans la vie du sujet
(deuil, divorce, chômage…) ne suffi t
pas à poser un diagnostic de trouble
dépressif ou anxieux.
L’évaluation du risque suicidaire
doit être réalisée systématiquement
à l’interrogatoire chez tout sujet
présentant des symptômes dépressifs
ou anxieux, même si le patient ne
l’évoque pas spontanément. Cette
évaluation peut nécessiter l’avis d’un
spécialiste. Le risque suicidaire est
plus élevé chez le jeune adulte et
chez le sujet âgé que dans les autres
segments de la population adulte2.
1.1. Troubles dépressifs
L’entité pivot des troubles dépres-
sifs est le trouble dépressif majeur
unipolaire, qui est défi ni par la
1 Des défi nitions simples des troubles dépressifs
et autres troubles de l’humeur et du trouble
anxieux caractérisé sont présentées en
Annexe 1.
2 Ces recommandations ne traitent pas de la
prise en charge du risque suicidaire : cf. Agence
Nationale d’Accréditation et d’Évaluation
en Santé. La crise suicidaire : reconnaître et
prendre en charge. Conférence de consensus,
19-20 octobre 2000. Paris: ANAES; 2000.
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présence d’un ou plusieurs épisodes dépressifs majeurs
(c’est-à-dire caractérisés)3, dans la vie d’un sujet, et par
l’absence d’épisodes maniaques ou hypomaniaques.
Il existe différentes formes d’épisode dépressif
majeur :
– selon l’intensité : léger, modéré et sévère :
L’appréciation de l’intensité des symptômes relève
de l’évaluation clinique et éventuellement d’échelles
validées. Elle est défi nie en fonction de l’évaluation du
nombre, de l’intensité et du retentissement des symp-
tômes dépressifs :
– Un épisode léger est défi ni par la présence de 5 symp-
tômes dépressifs et d’une altération limitée du fonctionne-
ment (social, professionnel...), ou d’un fonctionnement
normal mais au prix d’efforts importants et inhabituels ;
– Un épisode sévère est défi ni par la présence de 8
ou 9 symptômes dépressifs correspondant aux critères et
d’une altération du fonctionnement nette et observable ;
– Une intensité modérée est intermédiaire entre
légère et sévère ;
– selon l’existence de caractéristiques mélancoliques,
éventuellement délirantes, pour les épisodes d’intensité
sévère.
Les modalités évolutives de l’épisode dépressif majeur
sont les suivantes :
– une rémission complète correspond à une dispari-
tion des symptômes et à un retour à un fonctionnement
normal ;
– une rémission partielle correspond à une améliora-
tion telle que l’individu ne répond plus aux critères diagnos-
tiques de l’épisode dépressif majeur, tout en conservant
des symptômes dépressifs, nommés symptômes résiduels ;
– un épisode dépressif résistant est un épisode n’ayant
pas répondu à deux traitements antidépresseurs successifs
bien conduits, c’est-à-dire à posologie effi cace pendant
une durée de 4 à 6 semaines ;
– une rechute dépressive correspond, après améliora-
tion, à la réapparition de symptômes dépressifs au cours
du même épisode dépressif ;
– une récidive – ou récurrence – dépressive corres-
pond à la survenue d’un nouvel épisode dépressif, après
rémission complète d’au moins 2 mois.
L’épisode dépressif majeur peut être isolé et sans
lendemain ou s’intégrer soit dans le cadre d’un trouble
dépressif unipolaire récurrent, soit dans celui, plus rare,
d’un trouble bipolaire de l’humeur, à toujours rechercher
systématiquement.
1.2. Troubles anxieux
Les troubles anxieux caractérisés doivent être distin-
gués de l’anxiété normale et des symptômes anxieux. Ils
sont défi nis en fonction du nombre, de l’intensité et de
la durée des symptômes, et par une souffrance émotion-
nelle ou un retentissement marqués sur la vie du patient.
Les troubles anxieux caractérisés décrits dans le DSM
IV-TR comprennent notamment :
– le trouble obsessionnel compulsif (TOC),
– le trouble panique (TP) avec ou sans agoraphobie,
– l’agoraphobie sans antécédent de trouble panique,
– les phobies simples ou spécifi ques,
– la phobie sociale (PS),
– le trouble anxieux généralisé (TAG)
– l’état de stress post-traumatique (ESPT).
2. Antidépresseurs commercialisés
en France
2.1. Différentes classes d’antidépresseurs
et éléments de pharmacologie
Les médicaments antidépresseurs sont répartis en cinq
classes (cf. Annexe 3) :
– les imipraminiques, tricycliques ou non,
– les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la séro-
tonine (ISRS),
– les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
et de la noradrénaline (IRSN),
– les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO),
sélectifs ou non de la MAO-A,
– les « autres antidépresseurs » (de mécanisme phar-
macologique différent).
2.2. Indications et non-indications
Les indications des médicaments antidépresseurs sont
limitées car ceux-ci n’ont fait la preuve de leur effi ca-
cité et de leur sécurité que dans des situations clairement
défi nies.
Il est recommandé de ne pas traiter
par antidépresseur:
– Les symptômes dépressifs ne correspondant pas aux
épisodes dépressifs majeurs, c’est-à-dire caractérisés, à
savoir : symptômes isolés ou en nombre insuffi sant pour
remplir les critères DSM ou durée des symptômes dépres-
sifs inférieure à 15 jours.
3 Le terme « majeur » n’est pas synonyme de sévérité ; il signifi e que
l’état dépressif correspond aux critères des classifi cations internationales
actuelles. Les critères diagnostiques du DSM-IV-TR d’un épisode
dépressif majeur, c’est-à-dire caractérisé, sont présentés en Annexe 2.
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– Les épisodes dépressifs caractérisés mais d’intensité
légère, sauf en cas d’échec des autres stratégies (cf. 2.7.).
Les antidépresseurs n’ont pas d’indication dans le
trouble dysthymique, le trouble cyclothymique et le
trouble de l’adaptation avec humeur dépressive.
Indications dans les troubles dépressifs majeurs
unipolaires
Le traitement d’un épisode dépressif majeur isolé
comporte deux phases :
– la phase aiguë (traitement d’attaque), dont l’objectif
est la rémission complète des symptômes ;
– la phase de consolidation, dont l’objectif est de
prévenir la rechute de l’épisode.
En cas de trouble dépressif récurrent, s’ajoute une
phase de maintenance, dont l’objectif est la prévention
des récidives (ou récurrences).
Ce traitement de maintenance est particulièrement
indiqué dans le trouble dépressif majeur unipolaire chez
les sujets ayant présenté au moins 3 épisodes dépressifs
majeurs au cours des 4 dernières années :
– si ceux-ci ont été rapprochés et/ou sévères (notam-
ment : risque suicidaire, caractéristiques psychotiques,
et incapacité fonctionnelle),
– surtout lorsqu’existent des symptômes résiduels,
des pathologies associées, des antécédents familiaux de
dépression.
Il est rappelé que, dans le trouble bipolaire, la préven-
tion de nouveaux épisodes est réalisée en première inten-
tion par un traitement thymorégulateur, et non par un
antidépresseur seul.
Le plus souvent, la prescription d’un antidépresseur ne
répond pas à l’urgence : il est utile de préparer le malade
à cette prescription avec un nouveau rendez-vous quel-
ques jours plus tard.
Dans les troubles anxieux
Des symptômes anxieux isolés ou ne correspondant
pas à un trouble anxieux caractérisé ne sont pas une indi-
cation à un traitement antidépresseur.
Seuls les troubles anxieux caractérisés ayant un reten-
tissement sur la vie du patient sont une indication à un
traitement antidépresseur.
Il n’y a pas d’indication à un traitement antidépresseur
dans les phobies simples et l’agoraphobie isolée.
2.3. Bilan pré-thérapeutique
Il est recommandé :
– d’évaluer la symptomatologie dépressive et le
risque suicidaire ;
– de rechercher des antécédents personnels ou familiaux
de troubles dépressifs unipolaires et de troubles bipolaires ;
– d’éliminer les contre-indications spécifi ques de
chaque classe d’antidépresseurs ;
– de rechercher et traiter des affections somatiques
(cardiologiques, urologiques, ophtalmologiques, neuro-
logiques…) ;
– de rechercher les comorbidités psychiatriques et les
conduites addictives.
2.4. Posologie, dosages plasmatiques
et voie d’administration
Deux catégories d’antidépresseurs peuvent être
distinguées selon que la posologie habituellement effi -
cace peut être atteinte d’emblée (par exemple ISRS) ou
progressivement en 3 jours à une semaine (par exemple
imipraminiques ou IMAO). Cette posologie sera atteinte
tout en évaluant systématiquement et régulièrement
l’effi cacité et la tolérance (Grade B).
Chez le sujet âgé de plus de 70 ans, la posologie initiale
recommandée pour les antidépresseurs, en particulier
imipraminiques, est en général la moitié de la posologie
préconisée chez l’adulte, les doses étant progressivement
augmentées par la suite.
La molécule choisie doit être prescrite à dose effi -
cace tout en respectant la posologie recommandée
par l’AMM. Une des premières causes de non-réponse
au traitement est l’utilisation de posologie journalière
insuffi sante.
Dans les troubles dépressifs, les posologies recom-
mandées sont similaires dans la phase de traitement
d’attaque, de traitement de consolidation et, le cas
échéant, de prévention des récidives (Grade B).
Une adaptation posologique peut être nécessaire
en fonction de la réponse au traitement et de la tolé-
rance. Avant d’augmenter la posologie, il convient de
s’assurer de l’observance.
Les posologies préconisées dans les troubles
anxieux ne sont pas inférieures à celles préconisées
dans les troubles dépressifs dans la plupart des cas4.
Une instauration progressive des doses peut être
nécessaire pour les patients présentant un trouble
panique.
Certains antidépresseurs, notamment les imipra-
miniques, peuvent faire l’objet de dosages plasmati-
ques, qui permettent d’adapter la posologie pour un
sujet donné. Ils ne doivent être réalisés qu’en cas de
réponse insuffi sante, d’effets indésirables marqués, ou
de nécessité de vérifi er l’observance.
4 Cf. Annexes 5 et 6 de l’argumentaire.
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2.5. Tolérance
Les effets indésirables sont, pour leur majorité,
de survenue précoce en début de traitement ou après
augmentation de la posologie, dose-dépendants,
transitoires.
Effets somatiques
Les effets indésirables les plus fréquents sont liés aux
effets pharmacologiques des différentes classes :
– effets anticholinergiques des imipraminiques : trou-
bles de la vision, bouche sèche, constipation, tachy-
cardie, rétention urinaire (effets périphériques), confusion
(effets centraux).
On rappelle que les effets anticholinergiques sont à
l’origine de certaines contre-indications des imiprami-
niques (risque de glaucome par fermeture de l’angle,
hypertrophie bénigne de la prostate) ;
– effets antihistaminiques des imipraminiques :
somnolence ;
– effets sérotoninergiques des ISRS et IRSN : nausées,
vomissements, diarrhée, hypersudation, céphalées, agitation,
insomnie, somnolence, vertiges, tremblements et asthénie.
Des effets cardiovasculaires peuvent également
survenir :
– du fait de leurs effets « quinidine-like », anticholi-
nergiques et antagonistes adrénergiques alpha-1, les anti-
dépresseurs imipraminiques peuvent induire une hypo-
tension orthostatique, des troubles du rythme ou des
troubles de la conduction auriculo-ventriculaire ;
– les IMAO non sélectifs engendrent une hypotension
permanente et posturale ;
– la venlafaxine, pour des posologies élevées, peut
augmenter la pression artérielle.
Autres effets :
– prise de poids, symptômes sexuels, syndrome séro-
toninergique, hyponatrémie (sous ISRS), risque de saigne-
ments (sous ISRS et venlafaxine).
Il est recommandé d’instaurer une surveillance
clinique, notamment en début de traitement. Les effets
indésirables attendus doivent être recherchés et évalués
de façon systématique à chaque consultation.
Effets psychiques
Il est parfois diffi cile de distinguer les effets indési-
rables du traitement des symptômes de la dépression
(idées suicidaires, anxiété, insomnie ou constipation
par exemple).
Tous les antidépresseurs peuvent induire des virages
maniaques de l’humeur, particulièrement chez les
patients bipolaires.
Chez les patients bipolaires, les antidépresseurs
sont susceptibles d’induire la survenue de cycles
rapides (au moins 4 épisodes thymiques par an), l’uti-
lisation d’antidépresseurs en monothérapie étant alors
à éviter (Grade B).
La survenue de symptômes, tels que l’insomnie,
l’irritabilité, l’anxiété, l’hyperactivité et a fortiori les
idées suicidaires nécessite une surveillance particulière
et des consultations plus fréquentes.
2.6. Arrêt du traitement
Modalités d’arrêt
Au terme d’un traitement bien conduit, il est recom-
mandé d’une part de diminuer les posologies progressi-
vement de façon à prévenir la survenue d’un syndrome
de sevrage et d’autre part d’augmenter la fréquence des
consultations du fait du risque de réapparition des symp-
tômes qui ont nécessité la mise en place du traitement
(Grade A). Le syndrome de sevrage, également appelé
syndrome d’arrêt, ne signifi e pas que le patient est dépen-
dant aux antidépresseurs.
La période de diminution des posologies sera d’autant
plus prolongée que la durée de traitement aura été longue.
Elle sera généralement comprise entre 1 et 6 mois (Grade C),
par exemple :
– traitement < 1 an : arrêt en quelques semaines, en
diminuant par exemple toutes les semaines la posologie
journalière ;
– traitement > 1 an : arrêt en quelques mois, en dimi-
nuant par exemple tous les mois la posologie journalière.
Syndrome de sevrage (ou syndrome d’arrêt)
Le syndrome de sevrage apparaît dans les jours suivant
l’arrêt, rarement au-delà d’une semaine, et dure moins
d’une semaine en moyenne.
Les symptômes les plus habituels sont :
– anxiété, irritabilité, tension nerveuse,
– cauchemars et autres troubles du sommeil,
– sensations vertigineuses, troubles de l’équilibre et
autres troubles neuro-sensoriels,
– syndrome pseudo-grippal (rhinorrhée, myalgies,
malaise, nausées, vomissements, diarrhée, frissons).
Ces symptômes ne doivent pas être confondus avec
les symptômes dépressifs ou anxieux.
Les facteurs de risque de syndrome de sevrage sont :
une posologie élevée, une durée de traitement prolongée,
un arrêt brutal du traitement, et les caractéristiques phar-
macocinétiques du médicament.
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La conduite à tenir est de :
– rassurer le patient sur le caractère transitoire de ses
symptômes,
– réinstaurer temporairement, si nécessaire, la poso-
logie antérieure d’antidépresseur,
– puis assurer un sevrage du traitement encore plus
progressif.
Il est recommandé de revoir le patient à distance de la
rémission complète.
2.7. Information du patient
Il est indispensable d’informer les patients afi n d’amé-
liorer leurs connaissances sur leurs troubles dépressifs
ou anxieux et sur les propriétés du traitement médi-
camenteux. Il est recommandé de prévenir le patient
du risque de rechute et de lui apprendre à repérer les
signes (en particulier précoces) des troubles dépressifs
ou anxieux.
L’information doit également porter sur :
– les modalités de prise des médicaments,
– le délai avant l’apparition des effets bénéfi ques du
traitement,
– la nécessité de poursuivre le traitement même après
l’amélioration clinique,
– les effets indésirables les plus fréquents du traitement,
– les possibilités de contact avec le médecin en cas
de question ou de problème, voire d’aggravation des
troubles,
– la nécessité d’un avis médical pour l’arrêt du trai-
tement ou l’introduction d’un autre médicament pendant
le traitement.
Il faut insister sur le fait que l’effet thérapeutique n’est
pas immédiat et qu’une amélioration ne doit pas entraîner
l’arrêt du traitement sans avis médical.
Ces éléments, qui s’intègrent dans le cadre de
l’alliance thérapeutique, sont une des clés de l’observance
thérapeutique et d’une bonne effi cacité thérapeutique.
Dans le cadre des épisodes dépressifs caractérisés
d’intensité légère, le médecin peut proposer aux patients
les conseils d’hygiène de vie suivants :
– l’arrêt de l’alcool, la diminution de la consommation
de caféine (chez les patients anxieux),
– la pratique d’une activité physique,
– la pratique d’une méthode de relaxation,
– la pratique d’une méthode de méditation.
3. Spécifi cités des modalités
de prescription dans les épisodes
dépressifs majeurs, c’est-à-dire
caractérisés
3.1. Critères de choix de l’antidépresseur
Efficacité et effets pharmacologiques
Pour les patients suivis en ambulatoire, il n’existe pas
de différence d’effi cacité clinique démontrée entre les
différents types d’antidépresseurs.
En cas d’épisode dépressif d’intensité modérée à sévère
en ambulatoire, sauf cas particulier, il est recommandé en
première intention de prescrire un ISRS, un IRSN ou éven-
tuellement un antidépresseur appartenant à la classe des
« autres antidépresseurs » en raison de leur meilleure tolé-
rance. La prescription d’un imipraminique ou d’un IMAO
se fera en deuxième ou troisième intention (Grade B).
Dans les épisodes avec caractéristiques psychotiques
(mélancolie délirante…), l’association antidépresseur-
antipsychotique est le traitement médicamenteux le plus
effi cace (Grade A).
Dans les épisodes dépressifs des troubles bipolaires,
la prescription d’un antidépresseur en monothérapie est
déconseillée du fait du risque de virage maniaque (Grade
A). La prescription d’un antidépresseur :
– n’est légitime qu’en association avec un thymoré-
gulateur (Grade A) ;
– est déconseillée dans les épisodes d’intensité
légère (Grade B) ;
– peut être envisagée dans les épisodes d’intensité
modérée à sévère (Grade B). Dans cette indication, les
imipraminiques induisent plus de virages maniaques que
les autres antidépresseurs.
On notera que, si le tableau est sévère (caractéristiques
psychotiques, catatonie, risque suicidaire notamment),
l’électroconvulsivothérapie (ECT) est une alternative parti-
culièrement effi cace aux traitements médicamenteux.
Dans tous les « épisodes dépressifs majeurs », le trai-
tement de consolidation à privilégier est le médicament
qui a permis d’obtenir la rémission symptomatique tout
en maintenant les mêmes posologies (Grade A).
Tolérance
Les antidépresseurs ayant la meilleure tolérance et la
meilleure maniabilité sont les antidépresseurs ISRS, IRSN et
les antidépresseurs de la classe « autres antidépresseurs ».
La toxicité en cas de surdosage (volontaire ou invo-
lontaire), en particulier le profi l défavorable des imipra-
miniques, doit être prise en considération lors du choix
du médicament.
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