Traitements médicamenteux de la dépression Les antidépresseurs Paroxétine (DEROXAT) Fluoxétine (PROZAC) Citalopram (SEROPRAM, SEROPLEX) Sertraline (ZOLOFT) Fluvoxamine (FLOXYFRAL) Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ISRS Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline IRSNA Venlafaxine (EFFEXOR) Milnacipran (IXEL) Duloxétine (CYMBALTA) Inhibiteurs de la monoamine oxydase IMAO Iproniazide (MARSILID) Moclobémide (MOCLAMINE) Imipraminiques Autres mécanismes IMI Clomipramine (ANAFRANIL) Amitriptyline (LAROXYL) Imipramine (TOFRANIL) Miansérine (ATHYMIL) Mirtazapine (NORSET) Tianeptine (STABLON) Indications des antidépresseurs (AMM) Tous : épisodes dépressifs majeurs (c.a.d. caractérisés) Certains antidépresseurs : Episodes dépressifs sévères chez les patients hospitalisés Prévention des récidives dépressives chez les patients présentant un trouble unipolaire. Etats dépressifs au cours de la schizophrénie Hors dépression (certains ATD) : Troubles anxieux (TOC, TAG, phobies sociales, panique, PTSD) Douleurs chroniques, migraines Enurésie Boulimie Traitement d’un épisode dépressif Diagnostic, indication, information 1-3 consultations Phase aiguë (traitement d’attaque) 6-12S Phase de consolidation 16-20S Phase d’arrêt 4-8 semaines TOTAL 9-12 mois ± Phase de maintenance Traitement minimum: 6mois après amélioration Choix de la molécule (1) Dépressions légères Pas de supériorité / placebo Discussion psychothérapie ± antidépresseur Dépressions moyennes à sévères ISRS et imipraminiques > placebo Pas de différences d’efficacité entre IRS Imipraminiques et venlafaxine = IRS Mirtazapine = IRS IRS, IRSNA ou « autres » en 1ère intention (bénéfice/risque) Choix de la molécule (2) Dépressions sévères en hospitalisation Antidépresseurs > placebo Imipraminiques (CMI et AMI) et venlafaxine (=150) > placebo EDM avec symptômes psychotiques Tricycliques ou venlafaxine + antipsychotique ou ECT EDM d’un trouble bipolaire Thymorégulateur seul ou associé à ATD non imipraminique Choix de la molécule (3) Phase de maintenance Indication : prévention des récurrences Si = 3 EDM en 4 ans (surtout si épisodes sévères) Si symptômes résiduels, comorbidités, antécédents familiaux AMM : sertraline et venlafaxine Etudes positives : imipramine Ou maintien de l’antidépresseur efficace antérieurement Durée ? Profils moyens des antidépresseurs Sédatifs Tricycliques et apparentés ISRS IMAO Autres LAROXYL Neutres Stimulants ANAFRANIL TOFRANIL FLOXYFRAL DEROXAT PROZAC SÉROPRAM ZOLOFT MARSILID ATHYMIL NORSET EFFEXOR Critères de choix Sévérité Antécédents de réponse antérieure Dimensions symptomatiques Anxiété, impulsivité, insomnie, ralentissement, etc. Comorbidité Troubles anxieux, trouble bipolaire, personnalité Profil de tolérance Formes galéniques Habitudes Posologies Phase d’attaque ISRS et « autres » : dose cible immédiatement, sauf intolérance, à doubler après 2-3 sem si nécessaire Venlafaxine : 75-150 mg/j, jusqu’à 350 mg/j en hospitalisation Tricycliques : dose cible atteinte en 1 à 2 semaines selon tolérance, puis augmentation si nécessaire Phases de consolidation et de maintenance Mêmes posologies qu’en phase d’attaque Réduction progressive en fin de traitement Efficacité 4-6 semaines (ITT) Antidépresseurs : 50-65% Placebo : 25-30% Réponse supérieure si traitement précoce Effet placebo plus faible si intensité élevée Effets secondaires IRS et IRSNA Transitoires : nausées, sédation, nervosité, insomnie Durables : sexuels, prise de poids, sédation, sevrage Autres Imipraminiques : atropiniques, hypotension OS, troubles du rythme, convulsion, virages de l’humeur Mirtazapine, miansérine : sédation, prise de poids IMAO : interactions,hypotension OS, prise de poids Toxicité Hépatique, interaction cytochromes, hyponatrémie Surdosage : cardiotoxicité (imipraminiques) Traitements associés Benzodiazépines Non systématiques Utiles transitoirement si anxiété ou insomnie marquées Choix antidépresseur sédatif préférable Maximum 3-4 semaines (risque de dépendance) Pas d’effet préventif sur le risque suicidaire Autres anxiolytiques ou hypnotiques Correcteurs d’effets secondaires En cas de non réponse Environ un tiers de réponses insuffisantes en 48 sem Vérification diagnostic, observance, cinétique Augmentation posologique (surtout IMI et venlafaxine) Changement d’antidépresseur ou de classe Adjonction psychothérapie (TCC) ECT Trouble bipolaire Traitement curatif EDM : thymorégulateur ± antidépresseur (non tricyclique) Accès maniaque, hypomaniaque, mixte : thymorégulateur, antipsychotiques Traitement préventif Sels de lithium (Téralithe) Divalproate de sodium (Dépakote) Carbamazépine (Tégrétol), oxcarbazépine (Trileptal) Lamotrigine (Lamictal) Olanzapine (Zyprexa) Risque suicidaire Prévention Hospitalisation, surveillance Traitement sédatif (antipsychotiques) Traitement de fond (antidépresseurs, lithium) Iatrogénie Adultes et sujets âgés : effet protecteur des antidépresseurs Quelques études avec augmentation des idées suicidaires Enfants et adolescents : effet favorisant selon profils de personnalité Conclusions Traitements efficaces pour 50-65% des patients déprimés Problèmes de formation des praticiens et d’information des malades Question de la complémentarité avec les traitements non médicamenteux