Traitements médicamenteux de la dépression

Traitements
médicamenteux de
la dépression
Les antidépresseurs
Paroxétine (DEROXAT)
Fluoxétine (PROZAC)
Citalopram (SEROPRAM, SEROPLEX)
Sertraline (ZOLOFT)
Fluvoxamine (FLOXYFRAL)
Inhibiteurs sélectifs de
la recapture de la
sérotonine
ISRS
Inhibiteurs sélectifs de
la recapture de la
sérotonine et de la
noradrénaline
IRSNA
Venlafaxine (EFFEXOR)
Milnacipran (IXEL)
Duloxétine (CYMBALTA)
Inhibiteurs de la
monoamine oxydase
IMAO
Iproniazide (MARSILID)
Moclobémide (MOCLAMINE)
Imipraminiques
Autres mécanismes
IMI
Clomipramine (ANAFRANIL)
Amitriptyline (LAROXYL)
Imipramine (TOFRANIL)
Miansérine (ATHYMIL)
Mirtazapine (NORSET)
Tianeptine (STABLON)
Indications des antidépresseurs
(AMM)
Tous : épisodes dépressifs majeurs (c.a.d.
caractérisés)
Certains antidépresseurs :
Episodes dépressifs sévères chez les patients
hospitalisés
Prévention des récidives dépressives chez les
patients présentant un trouble unipolaire.
Etats dépressifs au cours de la schizophrénie
Hors dépression (certains ATD) :
Troubles anxieux (TOC, TAG, phobies sociales, panique, PTSD)
Douleurs chroniques, migraines
Enurésie
Boulimie
Traitement d’un épisode
dépressif
Diagnostic, indication, information
1-3
consultations
Phase aiguë (traitement d’attaque)
6-12S
Phase de consolidation
16-20S
Phase d’arrêt
4-8 semaines
TOTAL
9-12 mois
± Phase de maintenance
Traitement minimum: 6mois après amélioration
Choix de la molécule (1)
Dépressions légères
Pas de supériorité / placebo
Discussion psychothérapie ± antidépresseur
Dépressions moyennes à sévères
ISRS et imipraminiques > placebo
Pas de différences d’efficacité entre IRS
Imipraminiques et venlafaxine = IRS
Mirtazapine = IRS
IRS, IRSNA ou « autres » en 1ère intention
(bénéfice/risque)
Choix de la molécule (2)
Dépressions sévères en hospitalisation
Antidépresseurs > placebo
Imipraminiques (CMI et AMI) et venlafaxine
(=150) > placebo
EDM avec symptômes psychotiques
Tricycliques ou venlafaxine + antipsychotique
ou ECT
EDM d’un trouble bipolaire
Thymorégulateur seul ou associé à ATD non
imipraminique
Choix de la molécule (3)
Phase de maintenance
Indication : prévention des récurrences
Si = 3 EDM en 4 ans (surtout si épisodes sévères)
Si symptômes résiduels, comorbidités, antécédents
familiaux
AMM : sertraline et venlafaxine
Etudes positives : imipramine
Ou maintien de l’antidépresseur efficace
antérieurement
Durée ?
Profils moyens des antidépresseurs
Sédatifs
Tricycliques
et apparentés
ISRS
IMAO
Autres
LAROXYL
Neutres
Stimulants
ANAFRANIL TOFRANIL
FLOXYFRAL DEROXAT
PROZAC
SÉROPRAM
ZOLOFT
MARSILID
ATHYMIL
NORSET
EFFEXOR
Critères de choix
Sévérité
Antécédents de réponse antérieure
Dimensions symptomatiques
Anxiété, impulsivité, insomnie, ralentissement,
etc.
Comorbidité
Troubles anxieux, trouble bipolaire,
personnalité
Profil de tolérance
Formes galéniques
Habitudes
Posologies
Phase d’attaque
ISRS et « autres » : dose cible immédiatement, sauf
intolérance, à doubler après 2-3 sem si nécessaire
Venlafaxine : 75-150 mg/j, jusqu’à 350 mg/j en
hospitalisation
Tricycliques : dose cible atteinte en 1 à 2 semaines
selon tolérance, puis augmentation si nécessaire
Phases de consolidation et de
maintenance
Mêmes posologies qu’en phase d’attaque
Réduction progressive en fin de traitement
Efficacité
4-6 semaines (ITT)
Antidépresseurs : 50-65%
Placebo : 25-30%
Réponse supérieure si traitement précoce
Effet placebo plus faible si intensité élevée
Effets secondaires
IRS et IRSNA
Transitoires : nausées, sédation, nervosité, insomnie
Durables : sexuels, prise de poids, sédation, sevrage
Autres
Imipraminiques : atropiniques, hypotension OS,
troubles du rythme, convulsion, virages de l’humeur
Mirtazapine, miansérine : sédation, prise de poids
IMAO : interactions,hypotension OS, prise de poids
Toxicité
Hépatique, interaction cytochromes, hyponatrémie
Surdosage : cardiotoxicité (imipraminiques)
Traitements associés
Benzodiazépines
Non systématiques
Utiles transitoirement si anxiété ou insomnie
marquées
Choix antidépresseur sédatif préférable
Maximum 3-4 semaines (risque de
dépendance)
Pas d’effet préventif sur le risque suicidaire
Autres anxiolytiques ou hypnotiques
Correcteurs d’effets secondaires
En cas de non réponse
Environ un tiers de réponses insuffisantes en 48 sem
Vérification diagnostic, observance, cinétique
Augmentation posologique (surtout IMI et
venlafaxine)
Changement d’antidépresseur ou de classe
Adjonction psychothérapie (TCC)
ECT
Trouble bipolaire
Traitement curatif
EDM : thymorégulateur ± antidépresseur (non
tricyclique)
Accès maniaque, hypomaniaque, mixte :
thymorégulateur, antipsychotiques
Traitement préventif
Sels de lithium (Téralithe)
Divalproate de sodium (Dépakote)
Carbamazépine (Tégrétol), oxcarbazépine
(Trileptal)
Lamotrigine (Lamictal)
Olanzapine (Zyprexa)
Risque suicidaire
Prévention
Hospitalisation, surveillance
Traitement sédatif (antipsychotiques)
Traitement de fond (antidépresseurs, lithium)
Iatrogénie
Adultes et sujets âgés : effet protecteur des
antidépresseurs
Quelques études avec augmentation des
idées suicidaires
Enfants et adolescents : effet favorisant selon
profils de personnalité
Conclusions
Traitements efficaces pour 50-65% des
patients déprimés
Problèmes de formation des praticiens et
d’information des malades
Question de la complémentarité avec les
traitements non médicamenteux