EPU dépistage démences.pptx

Dépistage des
démences
P Couratier
Le 10/05/2006
La démence un
problème de santé
publique
Prévalence de la MA chez les sujets
de 75 ans et plus
Age
75-79
80-84
85-89
90 et +
Total
Hommes
4,6%
9,6%
15,2%
21,6%
9,1%
Femmes
3,7%
15,3%
23,8%
46,5%
17,1%
769 000 cas de maladie d’Alzheimer en
FRANCE
>
4
3
2
1
7 000
000 000 000 000 -
7
4
3
2
(31)
000(38)
000 (9)
000
(12)
000
(6)
Conséquences et prospective
Cause principale de dépendance lourde du sujet
âgé.
Motif principal d’entrée en institution.
75% des sujets vivant en institution sont déments.
72% des sujets éligibles pour l’APA sont déments.
Si l’incidence et la durée de la maladie ne change
pas
En 2020 1 200 000 déments
En 2040 2 100 000 déments
Le diagnostic en pratique
Le diagnostic de démence est avant tout clinique et peut
être difficile en début de maladie, nécessitant le
recours
au
spécialiste
avec
un
bilan
neuropsychologique.
Recommandations de l’ANAES correctement appliquées
quand le diagnostic est fait. Peu d’erreurs par excès.
Mais, une démence sur deux est diagnostiquée, et un cas
sur trois au stade précoce. La maladie est surtout
ignorée après 85 ans.
Aucune étude n’a été entreprise dans le monde pour
démontrer l’efficacité d’une détection précoce en
l’absence de recours aux soins.
Les raisons des difficultés du repérage
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MA ou vieillissement cérébral normal
Polypathologie, surdité, déficit visuel
Déclin des performances cognitives ou performances basses depuis
toujours
Anosognosie des troubles ou Déni des troubles
Maladie d’Alzheimer, maladie du grand âge, entre « agisme » et attitude
fataliste
Manque de crédibilité des traitements : pas de traitement, pas de
maladie
Doute sur la compétence et l’aptitude du médecin à régler ces
problèmes
Manque d’intérêt des médecins pour cette maladie, manque de
valorisation
Défaut de formation des soignants et difficultés des médecins pour
déléguer
Manque de communication entre le champ social, le champ judiciaire et
le champ sanitaire
Pas de confiance du malade ou de
l’ aidant dans l’aptitude du
médecin à régler les problèmes
liés à la maladie
Pas d’intérêt pour le
médecin
à s’occuper de la maladie
Pas de recours au
médecin
Pas d’action de la part
des médecins
Conséquences du défaut de
détection :
perte de chance pour les malades
risque d’accidents de la route et domestique
recours anarchique et inadapté au système
de santé
détresse des familles
majoration possible des coûts
Mais pas d’études permettant de justifier le
dépistage…
Possibilités de
prévention
Possibilités de prévention
Prévention secondaire
  Traiter le MCI pour retarder la
conversion en démence
Prévention primaire
  Contrôler les facteurs de risque sur
lesquels on peut agir pour retarder voire
éviter la survenue d’un MCI ou d’une
démence
Possibilités de prévention
Quatre pistes sérieuses :
  Les FdR cardiovasculaires (HTA,
hypercholestérolémie, diabète, tabagisme)
  La nutrition
  Le maintien d’activités cognitives stimulantes
  Le maintien d’un environnement affectif et
social favorable
La démarche
diagnostique
Vieillissement normal
Trouble cognitif léger
Alzheimer prédémentiel
Démence
Ans
Vieillissement
TCL
Démence
Plainte mnésique
Peut être
présente
Toujours
Présente
Absente
Activités de la vie
quotidienne
Normales
Normales
Perturbées
Tests de mémoire
Normaux pour
l’âge
Toujours altérés
Altérés
Autres fonctions
cognitives
Normales pour
l’âge
Habituellement
normales
Altérées
Absent
Absent
Présent
Syndrome démentiel
La neurologie des démences nécessite quatre temps
PREMIER TEMPS
Faire le diagnostic de démence au stade précoce.
SECOND TEMPS
Rechercher une étiologie précise.
TROISIEME TEMPS
Instaurer un traitement spécifique.
QUATRIEME TEMPS
Assurer un suivi régulier jusqu’aux derniers
stades.
Plan
– le fonctionnement cognitif
- le dépistage rapide
– la place de l’examen neuropsychologique
- les tests neuropsychologiques
- profil cognitif des principales démences
Le fonctionnement cognitif
  Les
fonctions mnésiques
  Les
fonctions exécutives et
attentionnelles
  Les
fonctions instrumentales
Les 3 phases de la Mémoire
Encodage
Stockage
Restitution
a) La mémoire n ’est pas un système unique
Nous distinguons différents types de mémoires :
  Mémoire sémantique
  Mémoire épisodique
  Mémoire de travail
  Mémoire procédurale
Mémoire sémantique
Elle correspond aux connaissances générales. Elle définit le
« savoir », la culture d’un individu.
Elle gère la signification des mots.
Mémoire très organisée,
indépendante du contexte.
relativement
Exemples :
-  Quelle est la capitale de l’Italie ?
-  Quelles sont les principales caractéristiques d ’un chien ?
-  Que signifie le verbe « dormir » ?
permanente
et
Mémoire épisodique
Elle
correspond
aux
souvenirs
du
sujet
(faits
autobiographiques), aux épisodes personnellement vécus
dans un contexte particulier.
Mémoire moins organisée, hautement sujette à l’oubli, et
dépendante du contexte.
Exemples :
-  Qu’avez-vous mangé hier soir ?
-  Quel était le nom de votre école primaire ?
-  Qu’avez vous fait l’été dernier ?
-  Quel est le titre de votre livre de chevet ?
Mémoire de travail
Elle permet pendant un délai très court de
manipuler une information à mémoriser
Exemples :
-  Répéter un numéro de téléphone dans sa tête et le
composer
-  Faire du calcul mental
Mémoire de travail
 
Tests d ’empans de chiffres endroit / inverse :
Ex : répéter cette série de chiffres : 6 3 7 2 5
norme endroit = 7 + 2
(ex: 6)
norme inverse = chiffre endroit -1
 
(ex: 5)
Calcul mental
ex: le prix de 2 bouteilles est de 30 francs. Quel sera le
prix d ’une douzaine de bouteilles ?
Mémoire procédurale
Elle correspond à l’acquisition d’habilités de façon
automatique
Mémoire qui n'est pas accessible en termes de faits
spécifiques, de données ou d'événements connotés
spatio-temporellement.
Exemples :
- faire du vélo
- la conduite automobile
- se brosser les dents
b) la mémoire est chronologique
Nous distinguons :
  La mémoire des
adolescence, etc...)
faits anciens
(enfance,
 mémoire rétrograde
  La mémoire des faits récents (ce que
j ’ai fait aujourd'hui ; il y a 3 minutes)
 mémoire antérograde
c) la mémoire est sensorielle
Nous distinguons :
 la mémoire auditivo-verbale
 la mémoire visuelle
 la mémoire olfactive, gustative et tactile
Les fonctions exécutives et
attentionnelles
Définition
Le concept de fonctions exécutives
correspond à l’ensemble des processus mentaux
nécessaires à l’exécution et au contrôle de
comportements finalisés (d’actions), mis en
œuvre
dans
des
situations
nouvelles,
conflictuelles ou complexes.
 
Elles sont sous-tendues par le cortex
préfrontal.
 
Les différents processus
exécutifs
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Génération d’informations (initiation)
Conceptualisation
Inhibition
Flexibilité mentale (shifting)
Planification
Résolution de problèmes
Déduction et maintien de règles
Processus stratégique de recherche en MLT
Mémoire de travail
Les fonctions instrumentales
  Les
fonctions phasiques
 langage
  Les fonctions gnosiques (visuelles, auditives)
 perception et identification
agnosie = échec de l’identification visuelle de
stimuli connus, qui ne peut être mis sur le
compte de troubles sensoriels élémentaires.
  Les fonctions praxiques
 gestualité
Le dépistage rapide
  Pour
qui ?
  Comment
?
Pour qui ?
Les personnes présentant :
  une plainte mnésique spontanée
  des troubles de mémoire
  un discours peu cohérent
  des troubles du comportement
  une pathologie neurologique susceptible
d’altérer les fonctions cognitives
  une dépression
  ….
Comment ?
  Le
MMS
  Les 5 mots de Dubois
  La BREF
  L’Horloge
Mini Mental State (MMS)
version GRECO
Objectif de l’outil
 
 
 
 
 
 
Dépistage rapide et globale des fonctions
cognitives
Intérêt dans le suivi (stades de démence)
Facilité d’administration et rapidité
Étendue des fonctions explorées
Largement utilisé dans de nombreux pays
Traduit en plusieurs langues
Limites
 
 
 
 
 
Ne permet pas à lui seul de déterminer la
nature du déficit cognitif
Ne permet pas d’établir de diagnostic
(démence….)
Simple test de screening
Permet seulement d’évaluer l’intensité de
l’atteinte
Ne doit pas être utilisé comme seul test
diagnostique de maladie d’Alzheimer
Principe et cotation
Interprétation des résultats en fonction :
  âge et niveau socio-culturel
  état affectif
  niveau de vigilance
Consignes et cotation
 
Orientation :
Pour tous ces items, n’accepter que la réponse
exacte
Lors des changements de saison ou de mois, ou pour
l’étage : permettre au patient de se corriger, en
lui demandant « êtes vous sûr ? »
Consignes et cotation
 
- 
- 
- 
- 
 
- 
Apprentissage :
dire les 3 mots groupés, un par seconde, en articulant
bien (et assez fort pour les personnes auditivement
déficientes)
20 sec par réponse
1 point par mot correct au 1er essai
Si le sujet ne répète pas les 3 mots au premier essai,
les lui redonner jusqu’à ce qu’il soit capable de tous les
répéter
Épreuve de rappel analysable que si les 3 mots sont
encodés
Maximum : 6 essais
Consignes et cotation
  Attention
« Comptez à partir de 100 en retirant 7 à chaque fois »
- Possibilité d’aider le patient en lui présentant la première
soustraction : 100-7= ? Et ensuite continuez
- Arrêt après 5 soustractions
- 1 point par soustraction exacte (pas de 7 respecté)
  ex : 100-7 = 92 (0 point) ; 92-7 = 85 (1 point)
Si le sujet demande en cours d’épreuve « combien faut-il retirer ? »,
ne pas répéter la consigne
Epreuve d’épellation du mot MONDE à l’envers : pour tous les patients
afin de maintenir le principe d’une tâche interférente (score non
comptabilisé dans résultat total)
Consignes et cotation
 
- 
- 
- 
 
- 
- 
- 
Rappel
10 sec par réponse
1 point par réponse exacte
Aucune tolérance admise
Langage
item 22 : montrer un crayon (et non un stylo ou autre) ; aucune
autre réponse que « crayon » admise ; ne pas laisser le patient
toucher l’objet
item 24 : phrase prononcée à haute voix, bien distinctement ; 1
point que si la répétition est entièrement correcte
item 29 : ne pas dicter de phrase ; le patient doit lui même
composer une phrase ; 1 point uniquement si un sujet et un verbe
sont présents ; ne pas tenir compte des fautes d’orthographe ni de
syntaxe
Les 5 mots de Dubois
version GRECO
Procédure
  Présentation
des 5 mots
  Rappel immédiat de compréhension
  Rappel immédiat de l’encodage
  Épreuve attentionnelle intercurrente
  Rappel différé
Liste
Musée
Sauterelle
Passoire
Camion
Limonade
Objectif et principe de l’outil
 
 
5 mots = 5 catégories distinctes pour un encodage
sémantique approfondi, permettant de contrôler
l’encodage
Rappel immédiat de compréhension :
But : s'assurer de la compréhension des mots et des catégories
 
Rappel immédiat de l’encodage : évaluation des
capacités d’encodage (attentionnelles)
But : s’assurer que tous les items sont enregistrés
 
 
Tâche interférente : pour détourner l’attention du
patient
Rappel différé : évaluation des capacités de
récupération spontanée (RL) et de stockage des
informations (RI)
Limites
Pas d’apprentissage avec plusieurs essais de
rappel
 pas de profils distincts
  Nombre de mots faible
  Effet plafond
  Pas sensible aux difficultés des patients de
haut niveau socio-culturel
  Ne permet pas de diagnostiquer un MCI
 
Cotation
APPRENTISSAGE
(rappel immédiat)
MEMOIRE
(rappel différé)
Boisson :
Limonade
Ustensile de cuisine :
Passoire
Véhicule :
Camion
Bâtiment :
Musée
Insecte :
Sauterelle
/5
/5
Score global :
/10
La BREF
(batterie rapide d’évaluation frontale)
Fonctions cognitives explorées
 
 
 
 
 
 
Similarités : conceptualisation et abstraction
Fluence lexicale (littérale) : initiation verbale et shifting
Séries motrices : programmation motrice
Consignes conflictuelles : sensibilité aux interférences
Go / No-Go : inhibition
Comportement de préhension (grasping) : autonomie
environnementale
Similitudes
En quoi se ressemblent :
  une
banane et une orange ?
 ce sont des fruits
  un
bateau et une voiture ?
 ce sont des véhicules, moyens de transports
Fluences verbales
Fluences littérales (P) :
Ex : pie,
pigeon, pirate, pittoresque / papa, parade, patate,
palmier, passoir / poule, pourquoi, pourri, pou / père,
pair / patte, pâte
Fluences catégorielles (animaux) :
Ex :
tourterelle, moineau, pinson, rouge – gorge / vache,
cochon, mouton, poule / hareng, truite, carpe / fourmis,
abeille, mouche
GO – NO/GO
« lorque je tape 1 fois, tapez 2 »
« lorque je tape 2, tapez 1 »
 séquence:
1-1-2-1-2-2-2-1-1-1-2
Consignes conflictuelles
« lorque je tape 1 fois, tapez 1 »
« lorque je tape 2, ne tapez pas »
 séquence:
1-1-2-1-2-2-2-1-1-1-2
L’Horloge
Objectif de l’outil
Evaluer :
  les praxies visuo-constructives
  les capacités d’abstraction, de
conceptualisation
  la mise en œuvre de stratégies
(planification)
Cotation
 
 
 
 
 
 
 
Les chiffres de 1 à 12 sont tous présents : 1pt
Les chiffres sont placés dans l’ordre correct : 1 pt
La position des chiffres est excate : 1 pt
Deux aiguilles et seulement 2 sont dessinées : 1 pt
L’aiguille indiquant les heures est bien disposée : 1 pt
L’aiguille indiquant les minutes est bien disposée : 1pt
La taille respective des aiguilles est respectée : 1 pt
 
 
Le score normal est de 7/7
Tout point perdu est pathologique
Limites et avantages
 
 
 
 
 
 
Test rapide < 2 min
Bien accepté par les patients
Indépendant du langage
Bonne fidélité test/retest
Bonne fidélité inter-juges
Niveau élevé de sensibilité et de spécificité pour
la démence mais pas pour la MA : 85%
La place de l’examen
neuropsychologique
Diagnostic différentiel :
entre état normal et début de
démence
entre des syndromes démentiels
entre pathologie neurologique et
psychiatrique
entre dépression et démence
- 
La place de l’examen
neuropsychologique
- 
- 
- 
Suivi cognitif (MCI, syndrome
démentiel débutant)
Evaluation de l’efficacité d’un
traitement
Informations pertinentes concernant
l’évolution du patient
Profil cognitif des principales
démences
  Mild
Cognitive Impairment (MCI)
  Maladie
d’Alzheimer (MA)
  Démence
à Corps de Lewy (DCL)
  Démence
fronto-temporale (DFT)
  Démence
vasculaire
« Mild Cognitive Impairment »
 
 
 
 
 
 
 
Profil cognitif
baisse de la mémoire de travail
diminution des capacités attentionnelles, des capacités
d’encodage
diminution des capacités de récupération (rappel libre
déficitaire
Autonomie préservée
Suivi cognitif indispensable par des bilans neuropsy
réguliers
Evolution vers MA ou retour à la normale
Maladie d’Alzheimer
Stade débutant :
 
Altération d’au moins 2 fonctions supérieures :
déficit mnésique épisodique (atteinte hippocampique)
  atteinte des fonctions exécutives et/ou
instrumentales
 
Stade évolué :
  déficit mnésique épisodique majeur + syndrome
aphaso-apraxo-agnosique
 
Restriction progressive de l’autonomie
Démence à corps de Lewy
 
Troubles mnésiques (mais pas toujours au 1er plan au début de la
maladie)
 
déficit mnésique épisodique (atteinte sous-cortico-frontale)
 
mémoire de travail altérée
 
Déficits attentionnels
 
Syndrome dysexécutif
 
Troubles praxiques (visuo-constructifs)
 
Troubles visuo-spatiaux
 
Troubles phasiques (baisse des fluences)
Démence fronto -temporale
 
Stade débutant :
  Troubles
comportementaux et modification de
la personnalité : apathie, repli sur soi,
désintérêt pour les autres
 mis en évidence par l’EDF avec l’entourage car
patient anosognosique
  MMS
  Pas
normal (longtemps)
de troubles cognitifs majeurs
Démence fronto -temporale
 
Stade évolué :
  syndrome
dysexécutif majeur
  déficit de la mémoire épisodique verbale
(rappels libres patho au G&B, mais aide par
indiçage sémantique)
Conclusions
  Test
de l’horloge
  Test des 5 mots de Dubois
  Test de fluences verbales