Traitement des troubles du comportement les plus fréquents chez les personnes atteintes de démence BPSD (behavioural and psychological symptoms of dementia) Symptômes : - agitation (déambulation, etc.) - refus de soins, violence physique - cris, chants - hallucinations - symptômes dépressifs - désinhibition - troubles du sommeil (inversion jour-nuit, sundowning) Causes : Evaluer et si possible traiter : - les douleurs et les infections (urine, poumons, dentaire) - contrôler la liste des médicaments (médicaments anticholinergiques) - diagnostics psychiatriques (délire !!, dépression, trouble d’anxiété) - facteurs dus à l’environnement : o bruit, sur-stimulation, surmenage, sous-stimulation Thérapies : - Structurer l’environnement psycho-social o Documenter : les stimuli déclencheurs, la description et la « conséquence » du trouble du comportement o Le recueil de données aide à trouver des activités visant à calmer la situation o Aider le personnel infirmier à contrôler la situation, à le décharger de sa responsabilité (chute, etc.) o Rectifier les attentes irréalistes - Mesures de soins o Eviter la sur-stimulation et la sous-stimulation o Indications écrites pour les «persévérations verbales o Pour qui le comportement est-il inadéquat (à qui pose-t-il problème ?) o Eviter la sur-réaction du personnel infirmier ("speak low and slow") o Donner des instructions à « un » niveau o Attendre 5 secondes entre l’explication et l’action o Ne pas insister et retenter les mesures de soins au bout de 30 minutes o Planification des soins, formation, proposition de mesures comportementales - Traitement médicamenteux o Quel problème souhaite-t-on traiter ? o Une médication est-elle nécessaire (toujours combinée à une thérapie environnementale) ? o Quelle est la dose efficace la plus faible ? o Peut-on arrêter un médicament ? o Quels sont les effets secondaires ) o Comment mesurer l’effet du traitement et sur quel laps de temps ? o « Médications » alternatives : p. ex. aromathérapie SFGG-SPSG 29.08.12 Démarche pharmacologique (effet parfois limité) Type du trouble Agitation Dépression agitée Médicament Miansérine (Tolvon) Dose par jour 25 – 50 mg Mirtazapine (Remeron) 15-45 mg Trazodone (Trittico) 12,5 – 100mg Dépression apathique SSRI, p. ex. Citalopram 10 – 20 mg Hyponatrémie, surtout en combinaison avec des diurétiques. Utilisation également possible en cas de démence frontotemporale. Inversion jour-nuit Trazodone (Trittico) 25 – 100mg Sédation d’une totale efficacité dès le 1er jour Peut également être utilisé en cas de légère agitation et d’agressivité. Bonne induction au Sommeil . 30 % d’effet positif, 30 % d’effet négatif (accroissement de l’agitation) 30 % d’effet nul sedation 10 – 80mg Pipampérone (Dipiperon) Agressivité Remarques Risque de leucopénie Mémantine 10 – 20mg Rispéridone (Risperdal) 0,5 – 2 mg Lorazépam (Temesta) Utilisation également possible en cas de démence frontotemporale. Le seul neuroleptique admis pour le traitement de la démence. Les doses supérieures à 1 mg entraînent rapidement des effets extrapyramidaux . 0,5 – 4 mg Attention au risque de chute. Réaction paradoxale possible Hallucinations Eventuellement, recours à un antiépileptique comme »stabilisateur de l’humeur », p. ex. acide valproïque (Dépakine) Halopéridol (Haldol) 0,5 – 3 mg Rispéridone (Risperdal) 0,25 – 1 mg Premier choix en cas de délire ; effets secondaires extrapyramidaux, contreindication en cas de démence à corps de Lewy SFGG-SPSG 29.08.12 Quiétiapine (Seroquel) Clozapine (Leponex) 12,5 – 200 mg Premier choix en cas de 200 démence de Parkinson et de démence à corps de Lewy 6,25 – 50 mg Second choix en cas de démence à corps de Lewy. Cave agranulocytose Remarques : Comme pour toutes les interventions pharmacologiques en gériatrie, il convient d’appliquer la règle suivante : Start low, go slow. Les neuroleptiques habituels ont généralement des durées d’action de plus de 24 heures, Haldol jusqu’à 36 heures chez les personnes âgées ! En règle générale, les neuroleptiques triplent le risque d’accidents vasculaires cérébraux, accélèrent la progression de la maladie et augmentent le taux de mortalité. Tous les neuroleptiques peuvent provoquer des dyskinésies tardives. Pour les démences, les neuroleptiques sont remis « off label » (à l’exception du Rispéridone) ! Tentative d’arrêt au bout de 3 mois au plus tard. Bibliographie : Valerie T. Cotter, MSN, CRNP, FAANP The Burden of Dementia (Am J Manag Care. 2007;13:S193-S197) Approach to managing behavioural disturbances in dementia C. Omelan, MD, FRCP VOL 52: FEBRUARY • FÉVRIER 2006 d Canadian Family Physician Die Therapie von Verhaltensstörungen bei Demenz Le traitement des troubles du comportement lors de démence Albert Wettstein Schweiz Med Forum 2004;4:607–610 BMJ 2008;337;a1227 Ian J Douglas and Liam Smeeth Exposure to antipsychotics and risk of stroke: self controlled case series study Ballard C, Gauthier S, Cummings JL, Brodaty H, Grossberg GT, Robert P, Lyketsos CG: Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease. Nat. Rev. Neurol. 5, 245-255 (2009) 28.6.2011 Thomas Häsli pour la Commission pour la gériatrie ambulatoire et stationnaire de longue durée de la SPSG