L’ Faut-il arrêter le traitement hormonal de la ménopause après 5 ans ?

4 | La Lettre du Sénologue • No 59 - janvier-février-mars 2013
ÉDITORIAL
L’ idée d’arrêter les traitements hormonaux de la ménopause (THM)
après 5ans est née des résultats de l’étude Women's Health
Initiative (WHI) danssaversion estroprogestative(1,2). En effet,
le suivi des2populations, THM etplacebo, montre une augmentation
du risque decancer du sein, qui devient significative au-delà de 4ans de
traitement. Cela a été repris par des sociétés savantes et quelques autorités
de santé dansle monde, sans que cela soit gravé dans le marbre en France
paruneprise deposition officielle.
Oui, il faut arrêter le THM après 5ans de traitement !
La seule étude utilisable à l’appui de ce concept est bien l’étude WHI
dufait desaméthodologie(1,2). En effet, il y a eu une surveillance identique
etuneinclusion randomisée des femmes. Le risque de cancer du sein est
leseul à répondre àl’effet temps. Les autres risques sont principalement
en début detraitement pourlesthromboembolies veineuses (TEV)
etlesinfarctus du myocarde, etàn’importe quel moment pour les accidents
vasculaires cérébraux. Les autres études observationnelles, en particulier
laMillion Women Study, ne sont pas utilisables surcetitem puisqu’il
n’y a eu nimammographie systématique à l’inclusion, ce qui ne permet
pas d’évaluer ledélai d’apparition, ni randomisation des femmes traitées
ounon(3). Dansl’étude WHI, pour les traitements associant estrogènes
conjugués équins (ECE) et médroxyprogestérone acétate (MPA), on voit
lacourbe d’incidence se détacher progressivement decelle des femmes sous
placebo et la différence devient significative après 4ans detraitement(1,2).
Ainsi, du fait que les symptômes delaménopause, les bouffées dechaleur
enparticulier, sont maximaux en début deménopause, a été proposé
unTHM de courte durée (inférieur à5ans) afin d’endiguer l’orage
vasomoteur lorsdesonacmé en début de ménopause.
Non, il ne faut pas arrêter le THM après 5ans
detraitement !
Ce résultat de l’étude WHI est en faveur d’un effet promoteur de ce type
detraitement. Si l’on accepte cette idée, il ne paraît pas logique de proposer
untel traitement du fait de la gravité du cancer du sein, et ce d’autant
quelesurrisque létal (ou non) persisterait après l’arrêt du traitement(4).
Celan’aurait desens que dans leconcept d’un risque lié à l’accumulation
deladose d’hormones progestatives. Cettethéorie n’est cependant pas
Faut-il arrêter le traitement hormonal
de la ménopause après 5ans ?1
Do we have to stop hormone replacement therapy
after 5 years?
Christian Jamin
AFACS, 169, bd Haussmann,
75008 Paris
1 © La Lettre du Gynécologue
no 376, novembre 2012.

La Lettre du Sénologue • No 59 - janvier-février-mars 2013 | 5
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1. Chlebowski RT, Kuller LH,
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tigators. Breast cancer after
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5. Anderson GL, Chlebowski RT,
Aragaki AK et al. Conjugated
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cancer incidence and mortality
in postmenopausal women with
hyster ectomy: extended follow-
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Initiative randomised placebo-
controlled trial. Lancet Oncol
2012;13:476-86.
6. Fournier A, Berrino F, Riboli E
et al. Breast cancer risk in
relation to different types of
hormone replacement therapy
in the E3N-EPIC cohort. Int
J Cancer 2005;114:448-54.
acceptée aujourd’hui. Parailleurs, le risque n’est augmenté après 4ans
detraitement quechezlesfemmes qui avaient été antérieurement traitées,
ce qui ne permet pas de tenir compte de la durée de suivi dans l’étude.
C’estbien leprogestatif qui est mis en cause puisque, d’après les résultats
de cette étude, dans legroupe estrogène seul, il a été constaté plutôt
une diminution durisque(5). Dans l’étudeE3N, seuls les progestatifs
artificiels sont incriminés etnon laprogestérone naturelle et son dérivé,
larétroprogestérone(6). Dans l’étude WHI, les femmes sont rarement
endébut de ménopause, ainsi, cette notion de durée est plus particulièrement
applicable aux femmes plus âgées(1,2). Or, dans l’hypothèse “oui”, il est
proposé deprescrire le THM enpostménopause immédiate. Par ailleurs,
limiter l’utilisation dansladurée reviendrait à privilégier le risque de cancer
du sein versus le risque de TEV etlerisque coronarien qui, eux, sont
maximaux en début de traitement.
Un des autres objectifs du THM est la prévention du risque
ostéoporotique qui, elle, nécessite des traitements de longue durée.
Pourcequi est du syndrome climatérique, nombreuses sont les femmes
quisont gênées au-delà de 5ans.
Ainsi, si l’on pense que le THM favorise la promotion et/ou l’initiation
ducancer dusein, il est dès lors illogique de faire courir de tels risques
carcinologiques etcardiovasculaires pour une raison de confort.
Enrevanche, si l’on pense que les estrogènes seuls etlesestrogènes associés
àlaprogestérone naturelle n’augmentent pas le risque decancer dusein
etsont dénués de risques artérioveineux, alors, pourquoi limiter le THM
à5ans lorsque les indications persistent et que le traitement choisi n’a pas
d’autres effets indésirables ?