Prise en charge diagnostique et thérapeutique des colites à

Prise en charge diagnos.que et thérapeu.que des colites à Clostridium difficile Nader CHEBIB DESC 1ère année Plan • 
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Introduc6on Epidémiologie Physiopathologie Manifesta6ons cliniques Diagnos6c bactériologique Traitement Conclusion Introduc.on •  BG + anaérobie strict •  2 souches pathogènes sécrétrices de toxines A (entérotoxine) et B (cytotoxine) altérant le cytosqueleLe •  Souches non pathogènes •  Transmission féco-­‐orale Epidémiologie •  Nosocomiales +++ / Epidémies •  Incidence: 1-­‐10 pa6ents/1000 hospitalisa6ons •  Mortalité: 0,6-­‐1,5% pour diarrhée simples 30-­‐50% pour infec6ons sévères •  Clone hypervirulent 027 : hyperproduc6on de toxines Barbut F et al., ICHE 2007 Hubert B. , CID 2007 BartleL JG et al., Ann Int Med. 2006 Alfa MJ et al, J Clin Microbiol 1998 Epidémiologie Popula.on étudiée Isolement C. Diff Isolement toxine Adultes sains <1% < 3% 15-­‐20% si ATB Diarrhée post-­‐ATB 15-­‐25% 10-­‐25% Colite pseudo-­‐mb 95-­‐100% 95-­‐100% BartleL et al, Clin. Infect. Dis., 1994 Physiopathologie Hospitalisa6on
Rupture de l’effet barrière (ATB) Colonisa6on Absence d’Ac Présence d’Ac asymptoma6que Absence de réponse Infec6on C. Diff Portage immunitaire Réponse immunitaire Pepin J et al, CMAJ 2004 Rechutes Absence de rechutes Poutanen S., CMAJ 2004 Kyne, L. et al. Lancet, 2001 Kyne, L., NEJM 2000 Johnson S et al, CID 1998 Facteurs de risque •  An6biothérapie: Pénicillines, Céphalosporine, clindamycine, FQ •  Age > 65 ans •  Hospitalisa6ons répétées/prolongées •  Suppression de l’acidité gastrique, ralen6sseurs du transit Gerding DN, CID 2004 Bignardi et al., JHI, 1998 Diarrhée simples post-­‐ATB •  3 à 8 épisodes/j •  Jusqu’à 2 semaines après arrêt ATB •  Pas de signe généraux •  Endoscopie: muqueuse normale ou érosive (pas de pseudo-­‐membrane) Colite pseudo-­‐membraneuse •  Diarrhée profuse > 8/j •  Fièvre, douleur abdo •  Syndrome inflammatoire biologique •  Endoscopie: pseudomembranes •  Risque de complica6ons: perfora6on, megacolon, iléus, choc sep6que… Diagnos.c bactériologique •  Gold standard: culture toxigénique (germe), effet cytotoxinique (Toxine B) –  Mais longs (> 48h) •  Techniques immunoenzyma.ques: Toxines, An6gène GDH –  Rapides mais coûteux et peu sensibles (80%) Lalande V. , Barbut F, RFL 2005 Ticehurst et al, JCM 2006 Traitement •  Mesures générales: Hydrata6on, correc6on troubles hydro-­‐électroly6ques, isolement contact, pas de ralen6sseurs du transit •  Retrait de l’ATB si possible: guérison dans 25% des cas, ou modifica6on de la classe •  Pas de traitement pour les porteurs asymptoma6ques •  Pas de contrôle bactério des selles er
Infec.on non sévère: 1 épisode •  Métronidazole PO: 250 mg X 4/j ou 500 mg x 3/j OU •  Vancomycine PO: 125 mg x 4/j •  Durée 10-­‐14 jours •  Ou durée de Lt de l’infec6on sous jacente + 1 semaine Drekonja DM et al., Ann Intern Med 2011 Cohen SH et al., Infect Control Hosp Epidemiol. 2010 Pépin J et al., Am J Gastroenterol. 2007 Metronidazole ou vancomycine? •  Même taux de guérison clinique efficacité (7 RCT) •  Etudes observa6onnelles 1991-­‐2003: rechutes plus fréquentes avec métronidazole •  Choix en fonc6on de: tolérance, coût, écologie bactérienne Zar FA et al., Clin Infect Dis. 2007 Infec.on sévère Barbut et al, Journal des an6-­‐infec6eux, 2011 Infec.on sévère •  Vancomycine PO ou SNG: 125 mg x 4/j ou lavement 500 mg/6h •  Pas de Vancomycine IV •  Si iléus: Rajout Métronidazole IV 500 mg x 3/j •  Durée: 10 à 14 jours Cohen SH et al., Infect Control Hosp Epidemiol. 2010 Infec.on sévère: Autres traitements •  Vancomycine intracolique (iléus, mégacolon): 500 mg dans 100 mL / 6h •  Immunoglobulines polyvalentes (avec ATB) •  Fidaxomicine = Dificlir® PO: 200 mg x 2/jour si intolérance Vancomycine •  Tigécycline IV, Teicoplanine, acide fusidique… Louie TJ et al,N Engl J Med. 2011 Pisarnthanarak A et al, Clin Infect Dis. 2002 Infec.on sévère: Chirurgie •  Indica.ons: perfora6on, iléus sévère, mégacolon toxique, choc sep6que, DMV, échec traitement médical •  Délai: 48-­‐72h (âge > 60 ans, leuco > 20000, lactates entre 2,2 et 4,9 mmol/L) •  Type: –  Colectomie sub-­‐totale avec double stomie –  Iléostomie de décharge avec lavages coliques Neal et al, Ann Surg. 2011 Sailhamer et al, Arch Surg. 2009 Koss K et al, Colorectal Dis. 2006 Rechutes • 
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10-­‐25% . Risque augmente avec les rechutes Réinfec6ons/rechute avec même souche Délai: 2-­‐3 semaines -­‐> 3 mois Physiopatho: altéra6on défenses immunitaires, clairance bactério incomplète (pas la résistance aux ATB) Hu MY et al, Gastroenterology. 2009 McFarland, J Med Microbiol. 2005 Kyne L et al, N Engl J Med. 2000 Traitement rechutes •  1ère rechute: –  Même schéma que 1ère infec6on –  Fidaxomicine = Dificlir® PO: 200 mg x 2/jour Johnson S et al, Clin Infect Dis. 2007 McFarland et al, Am J Gastroenterol. 2002 Tedesco FJ et al, Am J Gastroenterol. 1985 Traitement rechutes •  Rechutes mul.ples: –  Vancomycine: posologies décroissantes ou intermiLente –  Fidaxomicine –  Rifaximine –  Rifampicine Johnson S et al, Clin Infect Dis. 2007 McFarland et al, Am J Gastroenterol. 2002 Tedesco FJ et al, Am J Gastroenterol. 1985 Autres traitement rechutes •  Ac Monoclonaux an6-­‐toxine? (indisponibles) •  Probio.ques (Saccharomyces boulardii, Lactobacillus GG): diarrhées de 66% ; mais essais de qualité moyenne •  Transplanta.on fécale Johnston BC et al, Ann Intern Med. 2013 Ritchie ML et al, PLoS One. 2012 Lowy I et al, N Engl J Med. 2010 Rohlke F et al, J Clin Gastroenterol. 2010 Transplanta.on fécale Els van Nood et al, NEJM. 2013 Conclusion •  C. Difficile agent responsable de diarrhées nosocomiales •  Risque de rechutes et de formes sévères •  Importance de la préven6on (bon usage des ATB) et des mesures d’hygiène MERCI DE VOTRE ATTENTION