Antibiothérapie chez le neutropénique A.HANISCH, Réanimation

Antibiothérapie chez le
neutropénique
DR. A.HANISCH, Réanimation Médicale, CHU BORDEAUX
DESC de Réanimation Médicale, Septembre 2009, Limoges
PLAN
• Introduction
• Ecologie
• Antibiothérapie
– Association BL + Aminosides
– Association BL + Vancomycine
– Durée du Traitement Antibiotique
• Transfusion de Granulocytes G-CSF
• Les Antiviraux
INTRODUCTION
Introduction I
• Neutropénie
- PNN < 1000/mm3
- Cinq grades:
• Durée:
- courte: < 7-10 j
- Longue > 10 j
La profondeur et la durée sont 2 facteurs de risque de
survenue d’infections
W.T. Hughes, D. Armstrong, G.P. Bodey, E.J. Bow, A.E. Brown and T. Calandra et al., Clin
Infect Dis 34 (2002)
Introduction II
• Etat fébrile du patient neutropénique
– T° ≥ 38.3 une fois
– T°> 38 ≥ 1h
– (T°< 36.5)
W.T. Hughes, D. Armstrong, G.P. Bodey, E.J. Bow, A.E. Brown and T. Calandra et al.,
Clin Infect Dis (2002)
Introduction III
•
•
Fièvre non documentée (60 % )
Fièvre documentée cliniquement (10 %)
– Tumeurs solides: 5-7% (Cullen et al NEJM
05)
– Leucémies/greffe: 22-39% des infections
(Bucaneve et al NEJM 05)
• Pronostic péjoratif si foyer « majeur »
• Mortalité si bactériémies (European Organization
for Research and Treatment )
– 21% en 1978
– 7% en 1994
– 10% si BGN, 6% si Gram+
Fièvre au cours des neutropénies
• On ne sait pas ce que l’on traite…et le plus
souvent on ne le saura jamais…mais il faut traiter
vite !
• Contraintes
–
–
–
–
–
Examen clinique peu contributif
Imagerie standard peu contributive
Traitement le plus souvent probabiliste
Mortalité élevée en l’absence de traitement
Bénéfice individuel/collectif
• Traitement antibiotique urgent
• Unités à forte pression de sélection ATB
• Nécessité d’établir des protocoles régulièrement réévalués
Introduction IV - Risque
D.Mokart et al., Réanimation (2008) 17, 213 - 224
ECOLOGIE
ECOLOGIE I
W.T. Hughes, et al., Clin Infect Dis (2002) (modifié)
ECOLOGIE II
• bactéries anaérobies < 5 %
• utilisation extensive BL :
émergence de souches multirésistantes parmi les BGN (P.
aeruginosa, E coli, Acinetobacter spp., Citrobacter spp. et
Stenotrophomonas maltophilia) du à la pression de
sélection des antibiotiques + induction de bêtalactamases
à spectre élargi (BLSE)
• CGP résistants aux BL: SARM, les Staphylococcus
epidermidis + streptocoques résistants
• émergence d’entérocoques résistants à la vancomycine (1/3
certains Cancer Centers aux États-Unis)
CID 2003
-Étude prospective,
multicentrique (Paris,
Créteil, Strasbourg,
Angers, Caen) (hémato)
-513 patients
Étude prospective, multicentrique ( Paris, Strasbourg, Caen, Villejuif)
(hémato+ICU), 513 patients, 45% décontamination digestive, 6% quinolones
prophylactiques
Risque relatif de décès par bactériémie
en fonction du germe
Blot F, Crit care Med 2001
GERMES
Nbre Patients
RR décès
SCN
P. aeruginosa
Entérobactéries
S. aureus
Streptocoques
Anaérobies
Enterocoques
Levures
1591
137
736
361
401
170
91
47
1
5
3,2
2,8
2,1
1,7
1
3,4
Infection et greffe de moelle
CDC/IDSA/ASBMT 2000
Neutropéniemucite-GVH aigue
Déficit imm. cell GVH aigue & chron
Def imm. cell et
hum - GVH chron
Virus resp. et entériques
HSV
EBV
Candida
Asperg.
0
Toxo
BGN
Staph
Strepto dig
30
CMV
VZV
Asperg.
Pneumocystis
Bact a caps (Pnc)
100
360 jours
ANTIBIOTHERAPIE
Retard de l’antibiothérapie efficace
et al.
•Etude rétrospective
•136 patients
•Bactériémie à P.aer.
Antibiothérapie I
W.T. Hughes, et al., Clin Infect Dis (2002)
La monothérapie par ceftazidime, d’un carbapenem (imipenem,
meropenem) ou d’une BL associée à un inhibiteur des
bêtalactamases (piperacilline/tazobactam) donne des résultats
similaires.
ASSOCIATION BL +
AMINOSIDES
47 études, 7807 patients:
•Aucune différence concernant le
devenir des patients
•En faveur d’une monothérapie
lorsque toutes les bêtalactamines
de spectre similaire étaient
incluses dans l’analyse
•aminoside altération de la
fonction rénale
Antibiothérapie II
Association BL + Aminosides
L. Drgona, M. Paul, G. Bucaneve and T. Calandra, The need for aminoglycosides in combination with b-lactams for
high-risk, febrile neutropaenic patients with leukaemia, Eur J Cancer (suppl 5) (2007), pp. 13–22
Confirmé par ECIL1 guidelines
ASSOCIATION BL +
VANCOMYCINE
Antibiothérapie III
Association BL + Vancomycine
A. Cometta, O. Marchetti and T. Calandra, Empirical use of anti-Gram-positive antibiotics in febrile
neutropaenic cancer patients with acute leukaemia, Eur J Cancer (Suppl. 5) (2007)
Alternatives: Teicoplanine, Linézolide, Tigécycline
Confirmé par ECIL1 guidelines
Patient apyrétique après 3-5 j
W.T. Hughes, D. Armstrong, G.P. Bodey, E.J. Bow, A.E. Brown and T. Calandra et al., Clin Infect Dis
(2002)
Patient pyrétique après 3-5 j
W.T. Hughes, D. Armstrong, G.P. Bodey, E.J. Bow, A.E. Brown and T. Calandra et al., Clin Infect Dis
(2002)
Patients allergiques
• Alternatives : Aztreonam (AZACTAM) +
Vancomycine + Aminosides +/- Metronidazole
• Allergie ttes Beta-lactamines:
Ciprofloxacine + Aminosides + Vancomycine +/Metronidazole
DUREE DU
TRAITEMENT
Durée du traitement antibiotique
W.T. Hughes, D. Armstrong, G.P. Bodey, E.J. Bow, A.E. Brown and T. Calandra et al., Clin Infect Dis
(2002)
TRANSFUSION DE
GRANULOCYTES
ET
G-CSF
Transfusion de Granulocytes
• Ne pas utiliser comme traitement empirique
• Certains patients avec neutropénie profonde
sans contrôle d’infection par ATB ou
G-CSF et infection fongique sévère
W.T. Hughes, D. Armstrong, G.P. Bodey, E.J. Bow, A.E. Brown and T. Calandra et al., Clin Infect Dis
(2002)
(Stanworth et al., Granulocyte transfusions for treating infections in patients with neutropenia or
neutrohil dysfunction; The Cochrane Library 2009, Issue 3)
G-CSF
• Peut diminuer la durée de la neutropénie
• Ne diminue pas la mortalité
• Peut être indiqué en cas de pneumonie,
hypotension, cellulite, sinusite, infection
fongique systémique, MODS
• Pas de recommandation comme
traitement de routine
W.T. Hughes, D. Armstrong, G.P. Bodey, E.J. Bow, A.E. Brown and T. Calandra et al.,
Clin Infect Dis, (2002)
(Cheng et al., Granulocyte-Colony Stimulating Factor (G-CSF) as an
adjunct to antibiotics in the treatment of pneumonie in adults; The
Cochrane Library 2009, Issue 3)
TRAITEMENT
ANTIFONGIQUE
Traitement par antifongiques
Candidémie + neutropénie
Pappas et al. CID 2009; 48:503-35
Traitement par antifongiques – Candida II
Pappas et al. CID 2009; 48:503-35
Traitement par antifongiques II - Aspergillose
Patterson et al., CID 2008;46:327-60
LES ANTIVIRAUX
Les Antiviraux
• Pas de traitement empirique sans évidence
d’infection
• Si lésions muqueuse ou peau du à HSV ou VZV:
Acyclovir (Valacyclovir, Famciclovir)
• Infection systemique à CMV rare (exception
transplantation de la moelle): Ganciclovir,
Foscarnet (Cidofovir, Valganciclovir, Fomivirsen)
• Infections respiratoire: RSV – Ribavirin (H1N1)
W.T. Hughes, D. Armstrong, G.P. Bodey, E.J. Bow, A.E. Brown and T. Calandra et al., Clin Infect Dis
(2002)
Take Home Message
• Traitons vite
• Site infectieux en réanimation: poumon (BAL!!!)
• Association BL + Aminosides + Vancomycine
en réanimation
• Traitement par Antifongiques (après 5 à 7 jours)
Werner Karl Heisenberg