Principes d`antibiothérapie en gériatrie - chu

Principes généraux de
l’antibiothérapie en gériatrie
J.Leroy
RFCLIN et Service des Maladies Infectieuses
T.Hénon
Pharmacie centrale
CHU Besançon
Capacité de Gérontologie Clinique 25/05/12
Facteurs influençant la
prescription des ATB (1)

Bases d’une optimisation rationnelle en antibiothérapie
D’après Garrafo R SFGG 2013
Facteurs influençant la
prescription des ATB (2)


Site de l’ infection
Germe(s) supposé(s)
et sensibilité(s) présumée(s)
selon sites, terrain, porte d’entrée …

Pathologies et médicaments associés

État nutritionnel


Lieu de séjour (germes et sensibilités différents)
et possibilité de surveillance
Compliance des patients
Facteurs influençant la
prescription des ATB (3)

Pharmacologie d’un ATB
Facteurs influençant la
prescription des ATB (4)

Tenir compte des propriétés physico-chimiques des
ATB chez le pts âgé
D’après Pagani L ECCMID 2014
Règle générale
en gériatrie (1)

Infections en RG



Dues à différents facteurs :





plus graves
et pronostic souvent plus sombre
Présentation frustre  retard diagnostic
Faiblesse des défenses immunitaires
Évolution plus rapide
Retentissement sur la(les) path.(s) associée(s)
Antibiothérapie souvent urgente
www.cdm.gouv.qc.ca nov 2005
Herring AH Clin Geriatr med 2007;23:481-97
Règle générale
en gériatrie (2)

Problèmes en EHPAD
 disponibilité des ex. de laboratoire et des cultures
=> TT initial est basé sur :




les signes et symptômes observés
l’histoire du patient
l’agent pathogène le plus fréquent pour le D. posé
Minimiser usage des ATB à large spectre en empirique
 ajuster au pathogène identifié (privilégier spectre étroit)


Savoir arrêter ATB si cultures = nég. et clin. non en faveur
Durée la plus courte possible
 réévaluation du patient à 48 h
Herring AH Clin Geriatr med 2007;23:481-97
www.cdm.gouv.qc.ca nov 2005
Gérontopharmacocinétique
des antibiotiques ? (1)
Aspect particulier du sujet âgé

Comorbidité et polymédication fréquente
 responsable d’interactions médicamenteuses


 fréquence des effets indésirables :
 des défenses liées à âge
=> infections plus fréquentes et récidivantes

Modification du microbiote (flores bactériennes) et des sensibilités


surtout en institution et si hospitalisation ou ATB récents
Parfois problème d’observance


Difficulté de compréhension des modalités du TT ATB
Effets indésirables => arrêt par le pts
Herring AH Clin Geriatr med 2007;23:481-97 www.cdm.gouv.qc.ca nov 2005 Merrien D; In Veyssier P Abrégé Masson 2004
Gérontopharmacocinétique
des antibiotiques ? (2)


OUI pour certains médicaments (neuroleptiques..)
Plus nuancé pour ATB :
 relativement peu affectés par les modifications
physiologiques liées à l’âge :




Absorption digestive :
Diffusion
Les émonctoires
modérément touchée chez le pts âgé
Peuvent être impactés chez le pts âgé
avec risque de surdosage
Et toujours : variabilité individuelle
Bergman SJ Infect Dis Clin N Am 2007;21:821-46 Pehourcq F Rev Mal Respir 2002;19:356-62 Ferchichi S Rev Med int 2004;25:582-90
Problème de l’absorption
digestive des antibiotiques (1)


Absorption totale peu/pas affectée
Sauf :

pH gastrique
 Céfuroxime axétil et Cefpodoxime proxétil
(besoin milieu acide pour absorption)


Alim entation : peut retarder l’absorption
 (de préférence à distance des repas)
Antiacides  fluoroquinolones / cyclines et Rifampicine
(intervalle de 1 h avant ou 2 après!)

Antiacides, anti-h2 et I PP
 Cefpodoxime proxétil et Céfuroxime axetil
Herring AH Clin Geriatr med 2007;23:481-97
Problème de l’absorption
digestive des antibiotiques (2)

Pas d’arguments pour dire que ATB per os
est moins efficace ou moins sûre
que la voie parentérale
 Si absence de troubles digestifs et /ou neurologiques !

Dans les infections sévères :
 préférer voie parentérale en TT initial
 avec relais oral dès que possible
Bergman SJ Infect Dis Clin N Am 2007;21:821-46
Problème de diffusion
des antibiotiques (1)

 de la masse musculaire, de l’eau corporelle totale
et  relative des tissus adipeux => modification du Vd



Surdosage des médicaments hydrosolubles :
concentration de ces ATB  : aminosides, céphalosporines…
Accumulation tissulaire des médicaments liposolubles :
concentration et ½ vie des ATB lipophiles  : macrolides…
 de l’albuminémie :


 de la fraction libre des ATB fortement liés :
ceftriaxone, teicoplanine, azythromycine, télithromycine…
 du risque de toxicité des ATB à faible index thérapeutique :
aminosides, glycopeptides…
Couet W et Pagani L ECCMID 2014 Garraffo R SGGG 2013
Drew RH Up To Date 25/09/09
Herring AH Clin Geriatr med 2007;23:481-97 Bergman SJ Infect Dis Clin N Am 2007;21:821-46
Problème de diffusion
des antibiotiques (2)

Vd apparent de distribution (L/kg)
D’après Garraffo R SGGG 2013
Problème des émonctoires
des antibiotiques (1)

 métabolisme hépatique :
 ATB habituellement peu concernés

(oxydation non altérée)
Sauf hépatotoxicité due à l’INH :
est d’autant plus fréquente que l’âge est avancé :


0.3% si l’age <35 ans

2.3% si l’age > 50 ans
La mortalité la plus élevée est observée chez les > 50 ans
Rhyner Rev Med Suisse 2010 ; 6 : 2180-7 Fraiise T Let Inf 2012;27:34-9 Garraffo R SFGG 2013
Problème des émonctoires
des antibiotiques

Par contre :
 rôle plus important de la  fonction rénale
( T1/2 et  élimination)
 Surveillance clearance de la créatinine +++
Cockcroft ou MDRD ou CKD-EPI

Bêta-Lactamines

Aminosides

Glycopeptides

FQ (Ofloxacine et Lévofloxacine)
(HAS 12/2011)
http://www.qxmd.com/calculate-online/nephrology/ckd-epi-egfr
Herring AH Clin Geriatr med 2007;23:481-97 Bergman SJ Infect Dis Clin N Am 2007;21:821-46 Inker LA Up To date 11/0è/2013
Résumé des effet des
modifications liées à l’âge
ATB Temps dépendant ATB concentration
Vd  25 %
-
 Cmax et efficacité
Cl créat  50 %
 concentration à
l’équilibre
et du risque toxique
 Concentrations
résiduelles
et du risque toxique
Vd  25 %
ET
Cl créat  50 %
 concentration à
l’équilibre
et du risque toxique
 Cmax
mais aussi Cmin
et du risque toxique
D’après Couet W ECCMID 2014
Ajustement des doses d’ATB
chez le sujet âgé
Bêta-Lactamines
Aucun ajustement
si Cl créat. > 30-50 ml/min
Fluoroquinolones
Adaptation cl créat < 50 :
- Ofloxacine : 200 mg/j
- Lévofloxacine : DO puis ½ dose
Aminosides
Même posologie mais espacer
l’intervalle entre doses selon IR
1 ou 2 doses max + dosages
Macrolides et kétolides
Pas d’ajustement
Linezolide et
streptogramines
Pas d’ajustement
Glycopeptides
Adaptation IR + dosages
Afssaps mars 2011 http://www.afssaps.fr Merrien D. In Veyssier P Abrégé Masson 2004
Pehourcq F Rev Mal Respir 2002;19:356-62
Fréquence accrue d’effets
indésirables  les principaux :

M anifestations allergiques :
bêta-lactamines / sulfamides

Ototox icité et néphrotox icité :
aminosides
/ glycopeptides
SNC : FQ et bêta-lactamines (fortes doses)
Troubles digestifs :
Amoxicilline/acide clavulanique +++
Troubles articulaires et tendineux : FQ
Attention si déshydratation



Herring AH Clin Geriatr med 2007;23:481-97
Modification du microbiote digestif
(flore digestive)
par les ATB

Colonisation par BGN et levures

Favorise infection à Clostridium difficile


Tous les ATB bien certains plus que d’autres !
 β-lactamines (Amox-ac. clav. et céphalosporines)
 Clindamycine
 FQ
Risque de carence en vitamine K
(surtout pts âgés, dénutris, en alimentation parentérale)
 β-lactamines, fluoroquinolones, clindamycine
Herring AH Clin Geriatr med 2007;23:481-97
Interactions médicamenteuses
risque accru:

Risque d’inefficacité

Rifampicine => inducteur enzymatique
 risque d’inefficacité des médicaments associés !


Métronidazole + Phénobarbital (inducteur)
Risque d’effets indésirables



Médicaments  QT (antiarythmiques IA /IIIA …)
 FQ, macrolides, Télithromycine,
Télithromycine et acide fucidique + statines
AVK + ATB : surveiller INR
Herring AH Clin Geriatr med 2007;23:481-97
Familles antibiotiques
utilisables en gériatrie (1)

Bêta-Lactamines

Pas de modification en fonction de l’âge

Élimination urinaire


sauf Ceftriaxone (+ biliaire)
Attention hépatotoxicité avec amoxicilline/ac. clav chez sujet âgé
=> Surveillance des tests hépatiques

Glycopeptides


Clearance totale et T ½
significativement  chez les sujets âgés
Adaptation +++


clearance créatinine
et aux dosages
Rybak MJ Clin Infect Dis 2009;49:325-7 Lucena MI Hepatology 2006;44:850-6 Garcia Rodriguez LA Arch Intern Med 1996;156:1327-32
Familles antibiotiques
utilisables en gériatrie (2)

Fluoroquinolones

Grande variabilité interindividuelle

Ofloxacine/Lévofloxacine :


pas d’adaptation systématique chez sujet âgé
 adaptation à Cl créatinine
(risque de sous dosage)
Ciprofloxacine et Moxifloxacine :

pharmacocinétique : peu (cipro) ou pas modifiée (moxiflo)
(Cipro adaptation si cl créat < 30-[60] fortes doses)

Tolérance = globalement bonne :


prudence si alitement +/-corticoïdes
avec médicaments  QT
Hooper D Up To Date 19/11/2008 Vyas H NEJM 2007;357:2067 Burkhardt O Expert Rev Anti Infect Ther 2009;7:645-68
Familles antibiotiques
utilisables en gériatrie (3)

Aminosides

Rôle limité ?
 existe autres produits moins toxiques et efficace sur BGN

Néphrotoxicité et ototoxicité :

Attention aux médicaments néphrotoxiques associés
 diurétiques (furosémide …)

Durée du TT 1-2 j (> 3 - 5 j à éviter)

Adapter à la fonction rénale et pas à l’âge

DUJ = mode d’utilisation

chez le sujet âgé 1° dose normale
puis selon dosage et IR (espacements des administrations)
Afssaps mars 2011 http://www.afssaps.fr
Baciewicz AM Ann Pharmacother 2003;37:182-6 Paterson DL J gen Intern Med 1998;13:735-9
Drew RH Up To Date 25/09/2009
Familles antibiotiques
utilisables en gériatrie (4)

Macrolides et apparentés


(1)
Pas d’ajustement
Interactions médicamenteuses !


Groupe 1 : érythromycine : interaction +++ (éviter)
Groupe 2 : Clarithromycine, Josamycine,
Roxithromycine: +/Théophylline, Carbamazépine, Digoxine, AVK, benzodiazépines … :
cl  => risque effets 2° graves

Groupe 3 : Azithromycine, Spiramycine :
 pas d’effet sur métabolisme hépatique
Van Bambeke F Int J Antimicrob Agents 2001;18:S17-23 Zhanel GG Drugs 2001;61:443-98
Familles antibiotiques
utilisables en gériatrie (5)

Macrolides et apparentés

Télithromycine


Aucun ajustement thérapeutique
Interactions médicamenteuses





(2)
Idem macrolides groupe 2
+ Médicaments  QT = CI
+ Statines = CI
Limite leur utilisation dans les infections
respiratoires du sujet âgé
Pristinamycine : prise en fin de repas
aucun ajustement
Van Bambeke F Int J Antimicrob Agents 2001;18:S17-23 Zhanel GG Drugs 2001;61:443-98
Antibiotiques utilisables en SC

Souvent envisagé et pfs effectué sans validation AMM

AMM pour

Amikacine
Ceftriaxone (1g/j) bioéquivalence IV – SC
(SC en 15’ dans 50 cc SG5% ou NaCl)

Thiamphénicol


Littérature (avec ou sans complications locales)



Gentamicine, netilmicine, tobramycine
Céfépime, ampicilline, ertapénème
Teicoplanine

Vu nécrose cutanée et  Cmax  CI aminosides en SC

Faire varier site d’injection : abdomen, face antéro-ext bras ou cuisse

Pas d’intérêt en urgence (choc) : vasoconstriction cutanée  inefficacité
Robelet A Pres Med 2009;38:366-76 Melin-Coviaux Rev Geriatr 2000;25:337-47
Barbot A Intensive Care Med 2003;29:1528-34 Frasca D Poter Societe Fr Pharmco Clin 2008 et ECCMID 08
Infections pulmonaires en EHPAD
Critères pour initier une ATB
devant une suspicion IRAB en EHPAD
• Si patient avec fièvre (T° > 38,9°C ) • Si patient apyrétique ≥ 65 ans
– Avec au moins 1 des signes
et connu BPCO
cliniques suivants :
• Rythme respiratoire > 25 /min
• Toux productive
• Apparition ou aggravation
d’une toux
et expectoration purulente
• Si patient avec fièvre (T° > 37,9°C) • Si patient apyrétique
– Présence d’une toux
sans ATCD de BPCO
– ET au moins 1 des signes
cliniques suivants :
• Pouls > 100/min
• Confusion
• Frissons
• Rythme respiratoire > 25 /min
– Apparition d’une toux et
expectoration purulente
– Avec au moins 1 des signes
cliniques suivants :
• Rythme respiratoire > 25 /min
• Confusion
Bilan : NFS, plaquettes, urée (évaluation de l’état d’hydratation), créatinine, iono, CRP,
saturation en 02 +/- RP
+/- Ag Sp ou legionella, TDR grippe ou multiplex
High KP. Clin Infect Dis 2009; 48: 149-71 Loeb M Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:120-4
Stone ND Infect Control Hospit Epidemiol 2012;3 3:965-77
Infections pulmonaires en EHPAD
Principaux germes à évoquer
Jamshed N. Pneumonia in the long-term resident Clin Geriatr Med 2011;27:117-33 HCSP juillet 12 http://www.hcsp.fr
Infections pulmonaires en EHPAD
TT possible sur place si :





Patient capable de s’alimenter et de s’hydrater
Pouls < 100/min.
Rythme respiratoire < 30/min.
TA systolique > 90 mm Hg.
Saturation en O2 > 92% en air ambiant ou > 90% si
patient connu BPCO

Si ces éléments = non présents  hospitalisation

Suivi clinique journalier :

si aggravation ou non amélioration à 48 h
 hospitalisation
Carratala L Arch Intern Med 2007;167:1393-99
Infections pulmonaires
en EHPAD
Proposition d ’antibiothérapie probabiliste

Pts âgé > 65 ans sans signe de gravité
1° intention
Amoxicilline/acide
clavulanique
PO ou IV x 3/j
+/- (*)
Spiramycine£
PO 3 MU x 3/j
ou IV 1.5MU x 3/j
7 jours
Allergie vraie aux βlactamines
Moxifloxacine PO
400 mg x 1/j
Lévofloxacine PO
J1 500 mg x 2/j
Puis 750 mg x1/j
Si échec à 48 h
du TT de 1° intention
Ceftriaxone
IV IM SC 1 g x 1 / j
+
Spiramycine
PO 3 MU x 3/j
ou IV (1.5MU x 3/j)
7 jours
7 jours
sauf si notion de TT antérieur
(depuis < 6 mois) par FQ
* Ajout spiramycine en première intention surtout si comorbidité comme insuffisance cardiaque, respiratoire, hépatique ou rénale, diabète insulinodépendant, alcoolisme,
néoplasie et immunodépression, asplénie.
(£) Spiramycine : 3 jours si évolution favorable et sauf si épidémie à mycoplasma : durée 10-14 jours.
RFCLIN/PRIMAIR Infections pulmonaires de l’adulte guide 2010 HCSP juillet 12 http://www.hcsp.fr
Infections pulmonaires
patients âgés

En cas de bronchite aiguë (hormis EBPCO)


Pas ATB
Chez le sujet âgé fragile :
 Si pas possible de différencier cliniquement bronchite simple et pneumonie

et RP non disponible
 Amoxicilline PO 1 g x 3/j + surveillance +++ et la situation réévaluée
RFCLIN/PRIMAIR Infections pulmonaires de l’adulte guide 2010 HCSP juillet 12 http://www.hcsp.fr
Infections pulmonaires en EHPAD
Proposition d ’antibiothérapie probabiliste
STADES DE SEVERITE
Stade I (BPCO légère)
VEMS/CV < 70%
VEMS ≥ 80%
CORRESPONDANCE CLINIQUE
(Approximative)
Absence de dyspnée
ANTIBIOTHERAPIE DE 1ère INTENTION
Antibiothérapie non recommandée
 Si aggravation ou apparition d’une purulence
franche de l’expectoration,
se référer aux choix proposés ci-dessous
Stade II – III-IV :
antibiothérapie recommandée si expectoration franchement purulente verdâtre
Dyspnée d’effort inconstante
Stade II - III
Stade II (BPCO modérée)
Sans facteurs de risque (*)
VEMS/CV < 70%
50% ≤ VEMS < 80%
Amoxicilline : PO x 3/j 7 j
Stade III (BPCO sévère)
Dyspnée d’effort
OU Pristinamycine : PO 1g x 2-3/j 4 j
VEMS/CV < 70%
OU Spiramycine : PO 3 MU x 2 ou 3/j 7 j
30% ≤ VEMS < 50%
Stade IV (BPCO très sévère) Dyspnée au moindre effort ou
Stade IV (antibiothérapie systématique)
dyspnée de repos
ou stade II – III avec facteurs de risque (*)
VEMS/CV < 70%
Amoxicilline/acide clavulanique PO 1 g x 3/j 7 j
VEMS < 30%
OU Ceftriaxone IV-IM-SC 1 g/j 5 j
ou
VEMS < 50% et IRA
OU Moxifloxacine PO 400 mg X1/j 5 j
(PaO2 < 60 mmHg)
ou Lévofloxacine J1 500 mg x 2/j
ou signes cliniques d’IC droite
Puis 750 mg x1/j 7 j
 à éviter pour préserver la sensibilité des FQ
* Facteurs de risques: exacerbations fréquentes (> 4 /an), corticothérapie systémique au long cours, comorbidités (diabète, cardiopathie,
insuffisance rénale...), antécédent de pneumonie.
RFCLIN/PRIMAIR Infections pulmonaires de l’adulte guide 2010 HCSP juillet 12 http://www.hcsp.fr
Infections urinaires patients âgés
IU compliquées = à risque de complication
Facteurs habituellement retenus


Toute anomalie organique
ou fonctionnelle de l’arbre urinaire
Certains terrains défavorables :





Homme
Le diabète même DID
n’est plus considéré
Femme enceinte
comme FDR de complication
Immunodépression grave
Insuffisance rénale chronique sévère (Cl < 30)
Sujet âgé
(> 75 ans ou > 65 ans ET ≥ 3 critères de fragilité)
Critère de fragilité de Fried : perte de poids involontaire au cours
de la dernière année / vitesse de marche lente /faible endurance/
faiblesse – fatigue /activité physique réduite

SPILF avril 2014
Enfant (surtout les jeunes enfants)
Infections urinaires patients âgés
Diagnostic d’IU chez le sujet âgé


Démarche diagnostique idem que chez le sujet jeune
 patients < 75 ans non fragiles (< 3 critères de Fried)
Dans les autres situations, les formes atypiques sont fréquentes.


2 écueils
 Retenir à tord le diagnostic d’IU devant une BU ⊕
 jusqu’à 50% de colonisation urinaire chez le vieillard en institution !
 s’acharner à rechercher un diagnostic différentiel
 Méconnaître une IU authentique mais bâtarde !
Aide au diagnostic dans les situations de diagnostic difficile
SPILF 2014
Infections urinaires patients âgés
Critères à prendre en compte pour le TT ATB
 Effet collatéral sur le micobiote (en particulier digestif)
 Quasiment dépourvus d’effet sélectionnant:



fosfomycine
nitrofurantoïne
pivmécillinam
 Très fort effet sélectionnant :



C3G
fluoroquinolones
MAIS aussi: amoxicilline-clavulanique
cotrimoxazole
Gupta K et al, Clin Infect Dis 2011;52(5):e103–e120
SPILF 2014
Infections urinaires patients âgés
Problème des colonisations asymptomatiques
(1)
Prévalence de la colonisation asymptomatique
Sexe
♀
♂
Communautaire
 Avec âge
> 80 ans : 20 %
Rare < 60 ans
> 80 ans : 5 – 10 %
Institution
(peu persister plusieurs années
sans relation
avec une évolution défavorable)
25 – 50 %
15 – 40 %
Souvent responsable d’une
sur-prescription ATB
Nicolle LE Clin Geriatr Med 2009;25:423-36
Infections urinaires patients âgés
TT des colonisations asymptomatiques
Inutile et délétère
Aucun gain de morbi-mortalité chez le patient âgé !
Rôle protecteurs possible
vis-à-vis de souches invasives et résistance ++++
Sauf 2 + 1 situations en 2014
• dépistage et traitement
 femmes enceintes à partir du 4ème mois (seuil 105 UFC/ml)
 avant une procédure urologique invasive
 neutropénies, immunodéprimés
Trauter BW Infect Dis clin N Am 2014; 28 (1) :15-32
SPIL 2014
Traitement des cystites simples
+
3 g/j monodose CI cl < 80
 Pas de contrôle après TT
sauf échec
Échec du traitement
=> ECBU
- persistance des symptômes > 3 j
- ou rechute précoce
(dans les 2 semaines)
SPILF 2014
 En n°1 : Pivmecillinam (Selexid®)
400 mg x 2/j 5 jours
(à nouveau remboursé)
 en 3° intention : Nitrofurantoïne
100 mg x 3/j
5 jours
Remis en cause car plus svt IU à entérobactéries de faible densité.
de plus : pas tjs ♀ jeune et pfs faux + pour nitrites (d’origine alimentaire)
Etienne M JNI Toulouse 2011
TT des cystites à risque de complication (1)
BUBU
+=>
ECBU
+ ECBU
♀ < 75 ans
ou > 65 ans
sans fragilité
= idem cystite simple
Bilan : au cas/cas selon les FDR
Discussion > 70 ans
sans signe de prostatite
A PRIVILEGIER
++++
! ATCD de PNA suite à cystite RC
(terrain ID/uropathie)
! Raison « logistique » :
long délai pour ATBgramme
TT ne pouvant
être différé
CI nitrofurantoïne
3j
si cl. créatinine < 40 ml/min.
M . m organii
et P . aeruginosa
SPILF 2014
en attente ECBU
100 mg x 3/j PO
si fibrose pulmonaire
déficit G6PD, polyneuropathie
et si P . rettgeri, P rovidencia,
TT symptomatique :
antalgique + cure de diurèse
Pas > 3 cures/an
10
2ème intention si CI nitrofurantoïne
Céfixime ou FQ ou Pivmécillinam ?
Pas de contrôle ECBU
Risque
écologique
+++
sauf persistance signes cliniques > 3 j ou récidive dans les 2 sem.
TT des cystites à risque de complication (2)
Antibiotique selon les résultats de l’antibiogramme :
Choisir la molécule avec une pression de sélection la + faible !
-1er amoxicilline 7 j
-2ème pivmecillinam 7 j
-3ème nitrofurantoïne 7 j
-4ème cotrimoxazole 5 j
ou amoxicilline-acide clavulanique 7 j
ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine 5 j)
ou céfixime 7 j
-5 ème fosfomycine trométamol
sur avis d’expert 3 g J1 J2 J3
Chois en 5° car pas AMM pour cette indication mais qq études
Pullukcu J antimicrob Chemother 2007;29:62-5
SPILF 2014
efficacité
démontrée IU
compliquée
/gravidique
risque
écologique
+++
peut aider
si EBLSE
Cystites récidivantes (1)
< 4/an
≥ 2 épisode/mois
≥ 2/mois
Indications
d’un bilan complémentaire orienté au cas/cas
11cpcp
faible/j
fj
Bactrim® 1 cp faible
dans les 2 h avant ou après
ou fosfomycine 3 g
Fosfomycine 3g tous les 7-10 j
à discuter +++
Canneberge
Dason S CUAJ 2011;5:316-22
SPILF 2014
Cystites récidivantes simple (1)
BU + ECBU les 1er épisodes
Germes différents = récidives
 mêmes germes : évoquer cystite
à
RC méconnue sous-jacente
♀ non ménopausée sans ATCD et ex.
clin. (pelvien et urétral) Nl: pas de bilan
Situation sans FDR
Et échec des ≠ mesures
et au moins
1 cystite/mois !
< 1/mois
≥ 2 épisode/mois
≥ 2/mois
11cpcp
faible/j
fj
*
Bactrim® 1 cp faible
dans les 2 h avant ou après
ou fosfomycine 3 g (1/7j)
SPILF 2014
* Mais pas de nitrofurantoïne
Fosfomycine 3g tous les 7-10 j
à discuter +++
Canneberge
Signes de gravité :
- Sepsis sévère/choc septique
- Obstacle (nécessité de drainage)
=> HOSPITALISATION
Pyélonéphrite aiguë
sans
sepsis grave
PNA PNA
SANS
SIGNE
DE GRAVITE
Bilan :
BU + => ECBU
Bilan : ECBU
+ NFS, urée , créat,
CRP
Échographie non
Facteur de risque de complication ?
uroscan (échographie)
Sauf
• toute uropathie (sondage inclus)
Dans les 24 h
récidive
• immunodéficit marqué
Hospitalisation ?
ou PNA hyperalgique
non
oui
• insuffisance rénale sévère (clairance < 30 ml/mn)
Oui si :
- PNA
TT ambulatoire
hyperalgique
- Doute D
Antibiothérapie probabiliste À débuter immédiatement après ECBU - Impossibilité
obtenir ECBU
Vomissements
FQ (sauf traitement < 6 mois) PO
C3G à privilégier si hospitalisation
+++ (Si Po)
ou
ou
- conditions
C3G
FQ (sauf traitement ou hospitalisation < 6 mois)
socioCeftriaxone IV /IM 1 g/j
économiques
et CI FQ
si allergie :
- doute sur
Suivi clinique :
aminoside
observance
- apyrexie en +/- 48 h- 72 h
ou aztreonam (hospitalisation) délivrance hospitalière
(si PO)
- ECBU de contrôle que si échec
[persistance T° > 3 jours (+ échographie)]
si antécédent BLSE :
- [C3G ou FQ] + amikacine (hospitalisation)
Relais par voie orale après résultats de l’antibiogramme
Hors BLSE
(hors BLSE ; si BLSE
: cf tableau ad hoc) :
Si entérocoques
amoxicilline,
amoxicilline-acide clavulanique,
céfixime,
cotrimoxazole
fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine)
SPILF 2014
Durée totale du traitement
• 10 – 14 jours
le plus souvent 10 – 14 jours, parfois > 21 jours
• 7 jours si FQ et/ou β-lactamine (C3G ou aztreonam)
parentéral durant tout le traitement
• 5 – 7 jours si traitement par aminoside
(abcès rénal)
Pyélonéphrite aiguë à EBLSE

1° choix

Acide nalidixique –S
 FQ : ciprofloxacine 500 mg x 2/j, lévofloxacine
500 mg x 1/j,
ofloxacine 200 mg x 2/j mais pts obèse 600 à 800 mg/j !

Acide nalidixique –R


(1 Cp FORTE x 2/j)
Acide nalidixique –R et CTX –R



Cotrimoxazole (CTX) si S
Ceftriaxone si S (si CMI ≤ 1 mg/L) (IV/IM/SC 1 – 2 g/j)
Amoxicilline/acide clavulanique IV (si CMI ≤ 8 mg/L)
2° choix : gentamicine IV monothérapie
(3 mg x 1/j 5 – 7) j
SPILF 2014
Infections urinaires masculines (< 3 mois) (1)


Longtemps intégrées au seul cadre nosologique des prostatites aiguës
« Toute IU ♂ doit être gérée comme une prostatite »
Données récentes :
 Grande variabilité dans présentation clinique des IU ♂
 Formes peu symptomatiques sans T°
 à des signes cliniques plus marqués (voire choc septique)


Séries hospitalières (formes les + sévères) => prostatites (> 80 %)
 Fièvre/ douleurs pelviennes (spontanées ou provoquées par TR non
appuyé)/ rétention aiguë d’urine
 Atteinte rénale = plus rare que au cours IU ♀ : mais reste possible
Formes pauci-symptomatiques : atteinte prostatique = incertaine
SPILF 2014
Grabe http://www.uroweb.org
Infection urinaire masculine (< 3 mois)
Hospitalisation
Peut aussi se discuter si FDR
de complications surajoutés :
-
Âge avancé
Uropathie
Déficit immunitaire non grave
IR : cl < 30
-Pas de PSA pour D initial
-Échographie (en urgence) si : douleurs pelviennes, ATCD
lithiase ou persistance T° > 3 j de TT ATB
Forme pauci-symptomatique : attendre ECBU
 Autres situations (T° ou mauvaise tolérance des signes
fonctionnels) : ATB probabiliste
 Ceftriaxone IV /IM/SC : 1 – 2 g /j
PO : Cipro (500 mg x 2/j)/ lévo (500 mg x1/j) /oflo (200 mg x 2/j)
Privilégier FQ si pas TT dans les 6 mois
troubles urinaires de bas appareil ne régressant pas sous TT
ou si autres FDR de complications sont associés (lithiase, ID …) TT autres que FQ ou SMZ
Bilan ultérieur : si évolution favorable : pas ECBU de contrôle
TR et échographie (de la prostate + voies urinaires) avec mesure de résidu post-mictionnel
SI ≥ 2 épisodes OU FDR de complication surajoutés OU signes fonctionnels urinaires (pollakiurie,
miction impérieuse,  force du jet, nycturie, dysurie ) AVANT ou APRES TT : + cs urologue
SPILF 2014
Nitrofurantoïne et fosfomycine : pas de place TT chez homme
Infection urinaire masculine (< 3 mois)


Toute cystite chez ♂ est à considérer comme une prostatite !
Mais chez ♂ âgé > 70 ans : tableau de «cystite »
TT de 7 jours si les signes fonctionnels urinaires sont isolés,
et aucun élément orientant pour une prostatite (fièvre, TR positif ..)
Bilan
Si sensibles
BU et si +
Cotrimoxazole PO
1 cp forte
ECBU
ARS OMEDIT Ile de France 2012
Si cotrimoxazole et
amoxicilline résistants
Ofloxacine PO
(800 mg/160 mg) x 2 / j)
200 mg x 2 / j
Ou
Ou
Amoxicilline PO
Ciprofloxacine PO
1gx3/j
500 mg x 2 / j
Durée : 7 jours
Conclusion (1)

Adapter les posologies à l'état du patient

Fonction rénale : clairance (dose) et T1/2 (rythme)

État d'hydratation ET nutritionnel


Tenir compte des pathologies associées
et des co-médications
Prescrire de préférence les ATB
à index thérapeutique large
Conclusion (2)

Prescription nominative signée

Durée et justification du TT précisées dans le dossier

Indiquer le rationnel du choix de(s) l’ATB





Localisation de l’infection
Terrain
Caractère communautaire ou nosocomial
Utiliser des doses suffisantes, ne pas hésiter à doser
Réévaluer le traitement sur :


Critères objectifs (Fièvre, polynucléose, CRP)
Critères subjectifs (Douleur, état général, alimentation)
Conclusion (3)


Balance efficacité (sous dosage)
et effets indésirables (surdosage)
Antibiothérapie en gériatrie
 Juste  indication et bactériologie
(s’informer si TT ATB < 3 mois)


Vite  souvent = urgence
Bien  doses adéquates
 et réévaluation à 48 h