Bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR) CLIN

Bactéries multirésistantes aux
antibiotiques (BMR)
CLIN et ses missions
Rôle de l’IDE dans la lutte contre les
infections nosocomiales
Professeur Catherine Neuwirth
Laboratoire de Bactériologie (93260 ou 93673)
[email protected]
Mode d ’action des antibiotiques
Cibles principales
- paroi: déformation bactérienne, pb d ’osmolarité, mort
cellulaire
- synthèse de protéine: ribosome, synthèse de protéine
anormale
- chromosome: enroulement de l ’ADN perturbé
• Antibiotiques majeurs: beta-lactamines, aminosides,
fluoroquinolones, glycopeptides
• Beta-lactamines (paroi): C3G (Claforan), carbapénèmes
(Tienam)
• Glycopeptides (paroi): vancomycine, téicoplanine
• Fluoroquinolones (ADN): Ciflox, Oflocet
• Aminosides (ribosomes): gentamicine, amiklin
Conditions d ’efficacité d ’un antibiotique
- arriver au site infectieux
- pénétrer dans la bactérie
- ne pas être détruit par des substances bactériennes
- ne pas être modifié
….arriver à sa cible
- cible non modifiée
Mécanismes de résistance
Résistance naturelle et résistance acquise
• naturelle; concerne toutes les bactéries d’une même espèce:
ex E. coli et péniciline G
• acquise: ne concerne que quelques individus d’une espèce:
ex E. coli et amoxicilline (Clamoxyl®)
• problème: résistances acquises
Effet « boule de neige »
 acquisition de matériel génétique étranger (d’une
autre bactérie)
 mutation d’un gène chromosomique
 double dissémination: gènes de résistance,
ou/et diffusion de souches (clone)
Imperméabilité:
défaut d ’entrée de l ’ATB dans la bactérie
Gplusieurs familles d ’ATB
niveau de résistance variable
(oprD2 chez Pseudomonas aeruginosa)
efflux: extrusion de l ’ATB
par un mécanisme spécifique ou non
G- et G+
spécifique ou touche
plusieurs familles d ’ATB
niveau de résistance variable
modification enzymatique de l ’antibiotique
niveau de résistance élevé
peut concerner toute bactérie
beta-lactamases, résistance aminosides,..
modification de la cible de l ’ATB:
affinité diminuée ou cible modifiée
ou cible protégée
niveau de résistance variable:élevé chez SARM,
bas chez le pneumocoque, qnr
BMR
• Bactéries multirésistantes aux antibiotiques
• Résistance à plus de 2 antibiotiques de classes différentes
• XDR aucune molécule active
• Responsabilité du personnel : mettre tout en œuvre pour éviter la
propagation de ces bactéries résistantes
• Pas de nouvelle molécule majeure
• Nosocomial mais aussi communautaire
Résistance acquise: pas de limite???
En constante évolution mais en 2010 : aggravation
(déplacements humains, mondialisation, animaux,..)
Gram- : Entérobactéries, A. baumannii, P. aeruginosa
Gram+ : SARM, ERV,
Combinaison mécanismes
BMR communautaires
BMR hospitalières
avant la pénicilline G
... après la pénicilline G
BMR: morbidité, mortalité, allongement hospitalisation
25000 morts/an en Europe
Compromet les avancées médicales (cancers, prématurés)
ou chirurgicales (greffes)
Nosocomiales et communautaires
Comment sélectionner des bactéries résistantes ?
- doses insuffisantes d ’ATB au site infectieux
(posologie, diffusion)
- utilisation en monothérapie d ’ATB à risque lors d ’une
infection grave (ex BK)
- non indication des ATB (abcès, délabrement cutané,
péritonite,..)
- traitements itératifs
Au menu
SARM
ERV
Beta-lactamases à spectre élargi
carbapénémases
Staphylococcus aureus
• flore commensale de la peau et muqueuses
• 30à 40% de porteurs sains: nez, périnée, aisselles
• pathogène: infections suppuratives cutanées,
pulmonaires, urinaires, cathéter, osseuses, méningées,
…
• production de toxines: toxi infection alimentaire,
« toxic shock syndrom »
Staphylococcus aureus
• sensible à tous les antibiotiques
• pénicillinase: résistance aux pénicillines, sensibles à
l’oxacilline
99% des souches sont « pénicillinase + »
• résistance à l’oxacilline (méticilline): SARM
Staphylococcus aureus « meti-R »
• résistance à toutes les β-lactamines
• résistances souvent associées aux aminosides et
aux fluoroquinolones
• sensibilité aux glycopeptides (vancomycine,
téïcoplanine) et au linezolide
• incidence très variable selon les hôpitaux
• manuportage+++
• Diminution nette
Résistance glycopeptides chez les
entérocoques (ERV)
 épidémies Nancy, Clermont, Lille, Paris
 directives de la DGS
 cohorting, dépistages (au moins 3 négatifs!)
géloses VRE, PCR hybridation
 intérêt limité+++ (virulence ???)
 transfert de la résistance à S. aureus ! Peu de risques
Entérobactéries
• site de portage: tube digestif
• en ville; urines, voies biliaires,..
• à l’hôpital; urines, poumon, sang, os, LCR
• patients; cathéters, voies centrales, intubation, SAD,
capteurs de pression, stomies, matériel étranger, ….
• espèces possiblement résistantes: toutes les
entérobactéries
Traitement des infections graves à
entérobactéries
• céphalosporines de troisième génération
(Claforan®, Fortum®)
• aminosides (gentamicine, nétromycine, ..)
• fluoroquinolones (Oflocet®, Ciflox®)
• associations+++
Les BLSE
• β-lactamase à spectre étendu (BLSE): toute
entérobactérie (E. coli +++Klebsiella, Enterobacter
aerogenes).
• plasmide : passage d’une espèce à une autre (avec rce
quinolones, aminosides)
• seul l’imipénème reste actif (Tienam®)
• réservoir: tube digestif
• « péril fécal », manuportage
Pseudomonas aeruginosa (1)
•
•
•
•
•
environnement: FAUX
germe hospitalier
pathogène opportuniste
résistance aux ammonium quaternaires !!!
danger pour: immunodéprimé (Kc, corticoïdes, hémato.,
brûlé, NN,..)
• plus de 50% de décès lors d’une septicémie
(90% chez le brûlé)
Pseudomonas aeruginosa (2)
• naturellement résistant à de nombreux ATB
• sensible: Ticarpen®, Fortum®, Tienam®, Ciflox®,
aminosides.
• résistance très facile à obtenir
• efflux, dégradation des antibiotiques, imperméabilité:
combinaison des mécanismes de résistance
• isolement des patients quand souche I ou R à 2 des 3
molécules tic, caz, imp
Entérobactéries
carbapénémase
• E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter,..:normalement
sensibles aux C3G (Claforan)
• Si BLSE: carbapénèmes mais….
• Carbapénémases: détruisent toutes les beta-lactamines
• KPC, NDM-1, OXA-48
• Recommandations DGOS
Dépistage de portage de BMR chez les patients
rapatriés sanitaires et ceux ayant été hospitalisés à l’ étranger dans l’année
Gorge, aisselles, anus: carbapénémases, SARM, VRE.
Portage BMR
- toutes les plaies chroniques sont colonisées (pyo,
entérobactéries, Stau, …).
- pas de prélèvement (en général) sur ulcères,
escarres
- entérobactéries: coproculture et non écouvillonage rectal,
- SARM: nez, aisselles, périnée
- bien spécifier la demande (pas bactério + antibiogramme!!!)
Evolution inéluctable ? (1)
- chiffres de résistance péjoratifs
- désintérêt de l ’industrie pour les ATB
(peu de prescription, normes drastiques)
- prescriptions peu raisonnées (ville et hôpital)
- usage vétérinaire des ATB
- patients lourds +++
Evolution inéluctable ? (2)
- prescriptions: prise de conscience spontanée ...ou forcée
- réseaux de surveillance de la résistance
- sensibilisation de l ’ensemble des personnels soignants
- on ne freinera pas la résistance bactérienne
- devoir d ’enrayer la dispersion des souches résistantes
- maître-mot: propreté
65% des ATB consommés: vétérinaire
Lutte contre les infections nosocomiales
• Laboratoire bactériologie
• SEHH
• CLIN
les infections nosocomiales
• Infections acquise à l’hôpital
• Non en incubation à l’admission
• Bactéries, virus, parasites
Laboratoire de Bactériologie et SEHH
• Transmission journalière par la bactériologie au SEHH de la liste des
examens positifs à bactérie résistante aux ATB selon consensus national
• Le SEHH propose l’isolement des patients qui est décidé (ou non) par le
médecin en charge du patient
• Le laboratoire de bactériologie alerte les médecins en fonction des sites
de prélèvements et des patients
ex: BMR dans hémoculture prévenue d’abord par un bactériologiste
ex E. coli résistant dans urine d’un service de médecine non signalé par le
labo
ex E. coli résistant dans urine d’un service d’hématologie ou de
réanimation signalé par le labo
Laboratoire de Bactériologie et SEHH
• Le laboratoire de bactériologie peut alerter le SEHH en cas
de suspicion d’épidémie
• Les deux services décident ensemble des prélèvements à
réaliser (patients, environnement) en cas de suspicion
d’épidémie
• Le laboratoire de bactériologie alerte l’INVS en cas
d’isolement d’une bactérie avec un mécanisme de résistance
exceptionnel
LE 1er CLIN en 1988
• C’est une émanation du Comité Médical d’Établissement
• Missions:
– Organise et coordonne la surveillance continue
– La formation des personnels hospitaliers
– La prévention
– Fournit les données de surveillance; assure les
rapport d’activité
Réorganisation des CLIN
• Décret du 6/12/1999 N° 99/1034
• Le changement : émanation de l’établissement et non plus des médecins
• C’est le directeur qui nomme les membres du CLIN
• Se rajoute :
EOHH
» Pharmacien
» DIM
» Les usagers (officiellement: uniquement pendant la réunion de bilan
d’activité)
Evolution
2006: PLUS OBLIGATOIRE (sous-commission de la Commission
Médicale d'établissement (CME)) chargée de contribuer à la qualité
et à la sécurité des soins, alors que cette instance demeurait un
CLIN pour les établissements privés. Leur programme était
cependant identique et comprenait alors les missions suivantes :
prévention, surveillance et signalement des IN, information et
formation, évaluation des pratiques, bon usage des antibiotiques.
cette loi HPST, le décret n° 2010-1408 du 12 novembre
2010
. La "gestion globale et coordonnée des risques"
annoncée dans la loi s'est transformée en "organisation
de la lutte contre les évènements indésirables associés
aux soins (EIAS)",
Un coordonnateur de la gestion des risques (CoGR)
EOH
Le CHU de Dijon a décidé de conserver un CLIN…
Le président du CLIN
• Met en œuvre le recueil d’informations
• Coordonne :
actions de prévention
actions de formation
enquêtes (surveillance, audit ...)
Il est aidé par EOH
Il est bénévole sans ligne budgétaire supplémentaire
Les difficultés
• Le cumul des mandats
• La formation des personnels
• La complexité de la vie hospitalière
• La motivation
Les expériences
Les expériences
Les expériences
Contamination endoscope bronchique
IDE
•respect règles d’hygiène
• respect règles d’isolement des patients
• signaler les évènements indésirables: médecin,
SEHH, CLIN, cellule gestion des risques
•détection des patients à risque: hospitalisation à
l’étranger++++
Bonsoir Monsieur ANTHONY-GERROLDT
Suite à notre conversation téléphonique au cours de laquelle je vous ai
demandé l’aide du personnel infirmier voici qq précisions :
Tout patient ayant été récemment hospitalisé à l’étranger doit faire l’objet d’un
dépistage de bactéries résistantes par prélèvement gorge, aisselles et anus
(recommandation HAS et DGOS)
Trop de patients échappent à cette pratique car ils ne sont pas correctement
interrogés (eux ou leur famille).
Les tentatives de motiver les « docteurs » sont restées vaines.
Je pense que le personnel infirmier a une rigueur sur laquelle je compte
m’appuyer.
Je vous fournis davantage de précisions dans les prochains jours.
Merci par avance
Catherine Neuwirth
Pr Catherine Neuwirth
Pdt CLIN
Laboratoire de Bactériologie
Plateau Technique de Biologie
2 rue Angélique Ducoudray, BP37013
21070 DIJON Cedex
FRANCE
tel: 33(0)380293260
fax: 33(0)380293667
Quand c’est trop tard
C’est vraiment trop tard