Troubles du comportement et leur prise en charge

Les troubles du comportement
et la maladie d’Alzheimer
Sylvie Pariel
Service de gériatrie ambulatoire
Hôpital Charles Foix
Ivry sur seine
Environnement de la maladie
d’Alzheimer
AVQ
MA
Comportement
Cognition
Troubles du comportement:
Evaluation et retentissement
Définition
Ø  Troubles du comportement = conduite
inadaptée ou aberrante compte tenu du
contexte où elle se produit
Ø  trouble du comportement pathologique si
rupture avec le comportement antérieur et
retentissement sur les actes de la vie
quotidienne
NPI : Neuropsychiatric Inventory
ou l’Inventaire Neuropsychiatrique
l Les
changements de comportement apparus depuis le début
de la maladie.
l Elle explore 12 domaines comportementaux :
apathie,
¡  dépression,
¡  anxiété,
¡  agitation,
¡  irritabilité,
¡  comportement moteur
¡ 
appétit,
¡  impulsivité,
¡  sommeil,
¡  idées délirantes,
¡  hallucinations,
¡  euphories.
¡ 
l L’évaluation,
si le symptôme est présent, porte sur la
fréquence, la gravité et son retentissement émotionnel pour
l’accompagnant.
Ø Pour
la version anglaise : Cummings J. L. The Neuropsychiatric Inventory: assessing psychopathologia in dementia patients.
Ø Neurology. 48 (suppl 6): s10-s16.
Ø Pour la version française Robert P., Médecin I.,Vincent S. et al. Inventaire neuropsychiatrique,
validation de la version française
destinée à évaluer les troubles du comportement chez les sujets déments. Serdi, Paris. 1998 ; 5 : 63-86.
Frequence (% des patients)
Pic de fréquence des symptômes
comportementaux dans la maladie
d’Alzheimer
100
Agitation
80
60
40
20
0
–40
Depression
déambulation
Retrait
Social
Paranoia
Idées
suicidaires
–30
rhythme
diurne
Irritabilité
Modif
Anxiététhymiques
–10
Inaccep
sociale
Hallucinations
Délire
Sexualité inappropriée
Accusations
–20
Aggressivité
0
10
20
30
Mois avant/après diagnostic
Jost and Grossberg, 1996
Un trouble du comportement est
rapporté par un tiers …
Ø  Contexte
personnel du malade et
environnement non maîtrisable
Ø  Réponse inadaptée à une difficulté non
élaborée ou à des peurs
Ø  Part de subjectivité des rapporteurs
Ø  Rôle systémique des témoins, pour le
déclenchement ou l’aggravation
Trouble du comportement:
inadéquation entre le milieu et le
sujet âgé
Facteurs des troubles du
comportements : complexes
Ø  Liés
l 
l 
l 
Cognition
Facteurs émotionnels, ethnologiques et relationnels
Conscience des troubles, attention
Ø  Liés
l 
l 
l 
l 
à l’aidant
Stratégies personnelles
Épuisement
Connaissance
Ø  Liés
l 
au malade
à l’environnement
Contenant ou non
Qualité de vie du malade comme de l’aidant
Troubles du comportement : quadruple
recherche
Ø  Troubles
liés à une pathologie organique
Ø  Troubles
liés à une iatrogénie
Ø  Troubles
liés à une démence, à des problèmes
psychiatriques
Ø  Troubles
liés à l’environnement, les aidants.
Les approches des troubles du
comportement
Ø  Approche
architecturale
Ø  Approche relationnelle
Ø  Approche sociothérapique
Ø  Approche symptomatique
Ø  Approche médicamenteuse
Relations aidant- patient
Agitation
du patient
Stress
de l’aidant
Agressivité
du patient
Stress
du patient
Epuisement
de l’aidant
« Malmenance »
de l’aidant
Trouble
du comportement
du patient
Evaluation multi-dimensionnelle
Evaluation comportementale
Evaluation
cognitive
Patient
Aidant
Evaluation
somatique
Evaluation fonctionnelle et sociale
Traitement pharmacologique
Prise en charge neuropsychosociale
Conduite à tenir face à des troubles
du comportement
Troubles aigus
ou subaigus
Bilan
Somatique
Iatrogénie
Liés à la
maladie
Traiter
la cause
Arrêt du
traitement
Traitement
spécifique
Conduite à tenir face à des troubles
du comportement
Troubles
chroniques
liés à la
maladie
Dépression
Réaction
psychologique
Traitement
spécifique
Traitement
spécifique
Education
de l’entourage
Quels traitements?
Traitements médicamenteux des
troubles du comportement dans la
maladie d’Alzheimer
Ø  Les
psychotropes:
•  Les antidépresseurs
•  Les neuroleptiques et les antipsychotiques
atypiques
•  Les benzodiazépines, les carbamates
Ø  Les
IACE:
•  Donépézil
•  Rivastigmine
•  Galantamine
Ø  La
mémantine
Les psychotropes en gériatrie
Ø  Importance
Ø  Evolution
croissante de leur prescription
Ø  Spécificités
Ø  Efficacité
du volume de prescription
de la prescription en gériatrie
mal documentée en Gériatrie
En France :
Ø 
1/3 femmes > 80 ans sous psychotropes
Enquête décennale de santé 1991/1992
Ø 
Ø 
Après 50 ans pour les femmes et 60 ans pour les
hommes 1/6 > a consommé un ou plusieurs
psychotropes:
Antidépresseurs, anxiolytiques, hypnotiques.
Les neuroleptiques ne viennent qu’après.
10 % hospitalisations des PA dues aux effets
secondaires des médicaments (20% si > 80 ans)
D’après l’observatoire national des prescriptions et consommations des
médicaments juillet 1998.
Généralités
Ø  Pas
d’indication validée par les autorités
de santé
Ø  Propriété antipsychotiques et sédatives
Ø  Tolérance médiocre chez les sujets âgés
Ø  Sédation dose-dépendante
Ø  Effets anticholinergiques
Bonnes pratiques pour la
prescription des psychotropes
Ø Guidelines
www.sante.gouv.fr/htm/actu/alzheimerpresse/ehpad.pdf
Vellas et al; Revue de Gériatrie 2005;30:627-640
Ø «
Evidence based » médecine
Faculté de médecine McMaster (Canada)1980
Consensus sur la démence de type Alzheimer au stade
sévère; Rev geriatrie 2005:30:627-640
Critères de BEERS
Ø  Critères
concernant les médicaments
appropriés/inappropriés en Gériatrie, dont
les psychotropes, avec analyse qualitative
Beers MH, et al.. Arch Intern Med. 1991;151:1825-1832
Beers MH. Arch Intern Med. 1997;157:1531-1536
Avant de prescrire évaluer les troubles :
Ø  Bien
établir le diagnostique ETIOLOGIQUE
Ø  Se méfier d’une vision limitée aux problèmes
somatiques
Ø  Intrication des étiologies organiques et des
problèmes psychologiques/et ou
environnementaux
Influence importante de l’entourage du
patient dans les décisions des
prescripteurs :
Eviter de prescrire :
Ø  « à la demande de l’institution »
Ø  « pour soulager la famille »
Ø  « parce que l’entourage est défaillant» Ø  « par manque de personnel »
Mode de prescription
Ø  Temps
limité
Ø  Dose la plus faible pour une efficacité la
plus importante
Ø  Iatrogénie
Ø  Réévaluer l’efficacité du traitement, ses
effets secondaires rapidement et son
intérêt.
Les neuroleptiques et les
antipsychotiques chez les
sujets âgés
Généralités
Ø  La
consommation de psychotropes croit avec l’âge.
Ø  Après 50 ans pour les femmes et 60 ans pour les
hommes plus d’une personne sur six a consommé
un ou plusieurs psychotropes.
Ø  Il s’agit majoritairement d’antidépresseurs et
d’anxiolytiques et hypnotiques.
Ø  Les neuroleptiques sont utilisés de façon chronique
chez
l 
l 
l 
6% des personnes du plus de 75 ans
18% des patients atteints de maladie d’Alzheimer
15-30% des sujets vivant en institution gériatrique
(EHPAD, SLD)
Les neuroleptiques et les
antipsychotiques
Ø  Neuroleptiques
l 
classiques
Solian, Dogmatil, Tiapridal, Dipipéron,
Droleptan, Haldol, Semap, Largactil, Moditen,
Neuleptil, Npzinan, Piportil, Tercian, Clopixol,
Fluanxol, Orap … (non exhaustif)
Ø  Antipsychotiques
l 
Leponex, Zyprexa, Risperdal
Indications des neuroleptiques
Indications AMM :
Ø  Etats psychotiques aigus
Ø  Etats psychotiques chroniques
(schizophrénie, délires chroniques).
Ø  (Vomissements des chimiothérapies pour
certains)
Indications des antipsychotiques
Indications AMM :
Ø  Risperdal, Zyprexa : schizophrénie, épisodes
maniaques et troubles bipolaires
Ø  Leponex : schizophrénie*, troubles psychotiques
survenant au cours de la maladie de Parkinson
*résistante au traitement ou avec effets indésirables avec les autres tt.
Neuroleptiques - Antipsychotiques
Ø  Peu
d’indications vraies en gériatrie
Ø  Sur le terrain : la plupart des prescriptions
sont motivées
l 
l 
par des troubles du comportement chez des
patients déments*
Souvent avec forte demande de l’entourage
(familles, personnel soignant)
Effets indésirables des NLP
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Bouche sèche
Sédation, troubles de l’équilibre
Hypotension orthostatique
Chutes
Syndrome parkinsonien, dyskinésies
Allongement de QT, mort subite
Aggravation glaucome, rétention d’urine
Confusion mentale
Syndrome malin, fièvre
Prise de poids
Conséquences de la sédation/immobilisation
Effets indésirables des antipsychotiques
Ø  Syndrome
parkinsonien (fréquence < celle des
NLP)
Ø  Sédation, troubles de l’équilibre
Ø  Effets anticholinergiques moins marqués
qu’avec les NLP
Ø  Allongement de QT, sd malin
Ø  Risperdal
et Zyprexa : augmentation de la
fréquence des AVC
Ø  Leponex = risque de leucopénie, agranulocytose
Etudes
Ø  Peu
d’études chez les plus de 80 ans
Ø  Difficultés reproduction dans les études
des conditions réelles polypathologies, et
polymédication
Ø  Biais méthodologiques
Ø  Échelles d’évaluation et diagnostiques
discutables et extrapolation au sujet jeune
Fremont P., Presse Med 1999;28:1794-9.
Etude sur la prescription de neuroleptiques
chez PA admises récemment en maison de
retraite
Ø  Etude
sur toutes MDR dans l’Ontario au
Canada
Ø  19780 adultes de plus de 66ans, mars
1998-2000.
Ø  17% PA sous NLP
Ø  24% depuis 1 an en institution
Ø  10% doses dépassant recommandations
Ø  Seulement 14% des patients traités vus par
gériatre ou psychiatre
Susan E Bronskill, JAGS 2004; 52:749-55.
Haloperidol pour l’agitation dans
les démences : une méta-analyse
Ø  Lonergan
Ø 
Ø 
E et al., Cochrane library 2002.
Etudes randomisées vs placebo, sujets déments avec
agitation.
Résultats:
l 
l 
l 
l 
Pas de différence comparativement au placebo
Diminution modérée de l’agressivité, pas de modification du reste
de l’agitation vs placebo
Augmentation des interruptions du tt dues aux effets indésirables
Données insuffisantes pour examiner la réponse au traitement en
relation avec durée du traitement, degré de démence, sexe, et âge
des patients
Haloperidol pour l’agitation dans
les démences (2)
Ø  Conclusions:
l 
l 
Halopéridol réduit agressivité mais effets
secondaires associés+++++ ;
Balance bénéfice/risque défavorable : ne pas
prescrire introduire en routine pour traitement
agitation dans démence
Halopéridol versus neuroleptiques
atypiques
Ø  2
l 
l 
méta-analyses de la Cochrane library:
Faible efficacité sur agressivité, aucune sur
agitation
Effets secondaires des neuroleptiques
classiques >> ceux des antipsychotiques
Lonergan, Ballard
Pharmacovigilance : risque de mortalité et d’accidents
vasculaires cérébraux chez les patients âgés atteints de démence
traités par olanzapine (Zyprexa®, Zyprexa Velotab®)
Lettre aux prescripteurs (mars 2004)
Ø 
L’utilisation d’olanzapine n’est pas indiquée et est déconseillée chez les
patients âgés atteints de démence souffrant de troubles psychotiques et/ou
de troubles du comportement.
Ø 
Chez les patients âgés atteints de démence souffrant de troubles
psychotiques et/ou de troubles du comportement, actuellement traités par
olanzapine, il est impératif de réévaluer la balance bénéfice-risque du
traitement en concertation avec le patient et/ou son entourage de soin.
Ø 
Chez ces patients âgés atteints de démence traités par olanzapine, ont été
constatés :
- 2 fois plus de décès comparativement au groupe placebo (3.5% vs 1.5%)
- 3 fois plus d’effets indésirables cérébrovasculaires comparativement au
groupe placebo (1.3% vs 0.4 %)
Evaluation du risque de décès
chez les utilisateurs de NLP et d’antipsychotiques
Ø  Risque
de décès est augmenté chez les
utilisateurs de NLP et d’antipsychotiques
par rapport aux non utilisateurs
Ø  L’augmentation du risque est comparable
avec les NLP et les antipsychotiques
Ø 
Wang PS, et al. Risk of death in elderly users of conventional vs. atypical
antipsychotic medications. N Engl J Med. 2005;353:2335-41.
Utilisation des NLP dans la maladie d’Alzheimer:
recommandations de l’ HAS (juin 2008)
Les IACE
Donepezil
Ø  Méta-analyse,
16 études, 4365
participants
Ø  10mg/j
Ø  Forte diminution des troubles du
comportement après 24 semaines
BirksJS, Harvey R Cochrane data base 2000,
2003, 2006
Donepezil
Etude randomisée, double-aveugle 290 patients, 24 semaines
agressivité
P<0,05 *
irritablité
24 semaines
J0
apathie
*
anxiété
*
Dépression
*
-20
0
20
40
60
80
Gauthier S et al, Int Psychogeriatr. 2002
Rivastigmine
173 patients, 26 semaines, étude ouverte
tion
a
t
n
e
ei l
alim
m
som
ts
ran
r
e
b
é
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bilit
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a
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ag
ions
t
a
ucin
re
hall
déli
*
*
*
P<0,001 *
*
*
0
10
20
30
40
50
60
70
nombre de patients
Cummings et al Am J Geriatr Pharmacology 2005
Galantamine
Changement de score NPI
Etude randomisée, contrôlée, 978 patients
2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
P<0,04
NPI total
détresse de l'aidant
placebo
Galant 8 Galant 16 Galant 24
Cummings, Schneider, Tariot et Am J Psychiatry 2004
Reduction du fardeau de la prise en
charge par la mémantine
Ressource Utilisation in Dementia (RUD)
Ø  Réduction du temps du caregiver de10
heures par semaine P = 0.02
( analyse multivariée(ANCOVA))
Ø  Réduction des institutionalisations P <
0.05
(log. Rank Chi Square Test)
Ø  Réduction du poids pour la société
Prise en charge non
médicamenteuse
Ø  Atteindre
des objectifs thérapeutiques
Ø  Fournir au patient et à son entourage des
moyens pour aider à gérer les
conséquences de la démence sur la vie
quotidienne
Ø  Bases logiques, besoins identifiés
Ø  Évaluation: efficacité?
Analyse littérature complexe.
Etudes réalisées
Ø  Petite
taille
Ø  Interventions diverses
Ø  Défauts méthodologiques:
l 
l 
Absence de randomisation
Absence de groupe contrôle
Rapport d’évaluation HAS
2003
Ø 
Rapport évaluation technologique sur analyse de la
littérature
Ø  6
l 
l 
l 
l 
l 
l 
catégories d’intervention:
Stimulation cognitive et psychocognitive
Stimulation du comportement
Stimulation sensorielle
Stimulation de l’activité motrice
Aménagement de l’environnement
Surveillance médicale
ANAES. Prise en charge non médicamenteuse de la maladie
d’Alzheimer et des troubles apparentés. Rapport, avril 2003.
http://www.has-sante.fr:portail/upload/docs/application/
pdf:Alzheimer_techno.pdf.
Conclusions rapport HAS 2003
Ø  «
Aucune conclusion valide ne peut
donc être tirée sur ces études en
nombre insuffisant et de qualité
méthodologique très médiocre. Toutes
ces techniques restent insuffisamment
évaluées, de nombreuses questions
restent posées »
Autre constat HAS 2003…
Ø  «
certaines revues (de la littérature) semblent
plutôt favorables, à l ’ensemble des approches
évaluées, en particulier sur l’amélioration des
interactions sociales, de la communication, et la
réduction des troubles du comportement. Ces
bénéfices restent néanmoins très modestes et
aucune amélioration sur le déclin cognitif n’a été
observée. »
Prise en charge non
médicamenteuses ayant fait leurs
preuves
Ø  Case
management
Ø  Programmes d’ergothérapie à domicile
Ø  Effets de la lumière vive
Ø  Prise en charge de répit
Ø  Programmes éducatifs et psycho éducatifs
envers les aidants familiaux
Ø  Interventions combinées envers les patients et
les aidants
Ø  Santé globale des patients
Prises en charges non
médicamenteuses
Ø  Axe
prioritaire devant la iatrogénie
des médicaments et leur peu
d’efficacité
Ø  Développement encore
insuffisant
Ø  Peu de recherche
Ø  Plans de santé publique
Ø  Espoirs pour l’avenir
Prévention
Ø  Ton
apaisant, phrases simples, contact
physique..
Ø  Respect de la personnalité, de l’identité, de
l’autonomie
Ø  Prévenir et traiter les déficits sensoriels
Ø  Prévenir et traiter les affections somatiques
intercurrentes
Ø  Eviter toute rupture brutale dans le rythme de vie
habituel
Ø  Formation des soignants et des aidants
Ø  Education des aidants
Conclusion
Ø Respect
de la personne