Troubles du comportement et leur prise en charge

04/02/2014
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Les troubles du comportement
et la maladie d’Alzheimer
Sylvie Pariel
Service de gériatrie ambulatoire
Hôpital Charles Foix
Ivry sur seine
Environnement de la maladie
d’Alzheimer
AVQ
Comportement Cognition
MA
Troubles du comportement:
Evaluation et retentissement
Définition
Troubles du comportement = conduite
inadaptée ou aberrante compte tenu du
contexte où elle se produit
trouble du comportement pathologique si
rupture avec le comportement antérieur et
retentissement sur les actes de la vie
quotidienne
Les changements de comportement apparus depuis le début
de la maladie.
Elle explore 12 domaines comportementaux :
apathie,
dépression,
anxiété,
agitation,
irritabilité,
comportement moteur
L’évaluation, si le symptôme est présent, porte sur la
fréquence, la gravité et son retentissement émotionnel pour
l’accompagnant.
NPI : Neuropsychiatric Inventory
ou l’Inventaire Neuropsychiatrique
Pour la version anglaise : Cummings J. L. The Neuropsychiatric Inventory: assessing psychopathologia in dementia patients.
Neurology. 48 (suppl 6): s10-s16.
Pour la version française Robert P., Médecin I.,Vincent S. et al. Inventaire neuropsychiatrique,
validation de la version française
destinée à évaluer les troubles du comportement chez les sujets déments. Serdi, Paris. 1998 ; 5 : 63-86.
appétit,
impulsivité,
sommeil,
idées délirantes,
hallucinations,
euphories.
Pic de fréquence des symptômes
comportementaux dans la maladie
d’Alzheimer
Agitation
rhythme
diurne Irritabilité
déambulation Aggressivité
Hallucinations
Modif
thymiques Inaccep
sociale
Délire
Sexualité inappropriée
Accusations
Idées
suicidaires
Paranoia
Depression
Mois avant/après diagnostic
Anxiété
Retrait
Social
–40 –30 –20 –10 0 10 20 30
Frequence (% des patients)
Jost and Grossberg, 1996
100
80
60
40
20
0
Un trouble du comportement est
rapporté par un tiers …
Contexte personnel du malade et
environnement non maîtrisable
Réponse inadaptée à une difficulté non
élaborée ou à des peurs
Part de subjectivité des rapporteurs
Rôle systémique des témoins, pour le
déclenchement ou l’aggravation
Trouble du comportement:
inadéquation entre le milieu et le
sujet âgé

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Facteurs des troubles du
comportements : complexes
Liés au malade
Cognition
Facteurs émotionnels, ethnologiques et relationnels
Conscience des troubles, attention
Liés à l’aidant
Stratégies personnelles
Épuisement
Connaissance
Liés à l’environnement
Contenant ou non
Qualité de vie du malade comme de l’aidant
Troubles du comportement :
Troubles du comportement :Troubles du comportement :
Troubles du comportement : quadruple recherche
quadruple recherchequadruple recherche
quadruple recherche
Troubles liés à une pathologie organique
Troubles liés à une iatrogénie
Troubles liés à une démence, à des problèmes
psychiatriques
Troubles liés à l’environnement, les aidants.
Les approches des troubles du
comportement
Approche architecturale
Approche relationnelle
Approche sociothérapique
Approche symptomatique
Approche médicamenteuse
Relations aidant- patient
Stress
de l’aidant
Agressivité
du patient
Trouble
du comportement
du patient
Stress
du patient
Agitation
du patient
« Malmenance »
de l’aidant
Epuisement
de l’aidant
Evaluation multi-dimensionnelle
Patient Aidant
Evaluation comportementale
Evaluation
cognitive
Evaluation fonctionnelle et sociale
Evaluation
somatique
Traitement pharmacologique
Prise en charge neuropsychosociale
Conduite à tenir face à des troubles
du comportement
Troubles aigus
ou subaigus
Bilan
Somatique Iatrogénie Liés à la maladie
Traiter
la cause Arrêt du traitement Traitement spécifique

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Conduite à tenir face à des troubles
du comportement
Troubles
chroniques
liés à la
maladie Dépression Réaction psychologique
Traitement
spécifique Traitement
spécifique Education
de l’entourage
Quels traitements?
Traitements médicamenteux des
troubles du comportement dans la
maladie d’Alzheimer
Les psychotropes:
•Les antidépresseurs
•Les neuroleptiques et les antipsychotiques
atypiques
•Les benzodiazépines, les carbamates
Les IACE:
•Donépézil
•Rivastigmine
•Galantamine
La mémantine
Les psychotropes en gériatrie
Importance du volume de prescription
Evolution croissante de leur prescription
Spécificités de la prescription en gériatrie
Efficacité mal documentée en Gériatrie
En France :
1/3 femmes > 80 ans sous psychotropes
Enquête décennale de santé 1991/1992
Après 50 ans pour les femmes et 60 ans pour les
hommes 1/6 > a consommé un ou plusieurs
psychotropes:
Antidépresseurs, anxiolytiques, hypnotiques.
Les neuroleptiques ne viennent qu’après.
10 % hospitalisations des PA dues aux effets
secondaires des médicaments (20% si > 80 ans)
D’après l’observatoire national des prescriptions et consommations des
médicaments juillet 1998.
Généralités
Pas d’indication validée par les autorités
de santé
Propriété antipsychotiques et sédatives
Tolérance médiocre chez les sujets âgés
Sédation dose-dépendante
Effets anticholinergiques

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Bonnes pratiques pour la
prescription des psychotropes
Guidelines
www.sante.gouv.fr/htm/actu/alzheimerpresse/ehpad.pdf
Vellas et al; Revue de Gériatrie 2005;30:627-640
« Evidence based » médecine
Faculté de médecine McMaster (Canada)1980
Consensus sur la démence de type Alzheimer au stade
sévère; Rev geriatrie 2005:30:627-640
Critères de BEERS
Critères concernant les médicaments
appropriés/inappropriés en Gériatrie, dont
les psychotropes, avec analyse qualitative
Beers MH, et al.. Arch Intern Med. 1991;151:1825-1832
Beers MH. Arch Intern Med. 1997;157:1531-1536
Avant de prescrire évaluer les troubles :
Bien établir le diagnostique ETIOLOGIQUE
Se méfier d’une vision limitée aux problèmes
somatiques
Intrication des étiologies organiques et des
problèmes psychologiques/et ou
environnementaux
Influence importante de l’entourage du
patient dans les décisions des
prescripteurs :
Eviter de prescrire :
« à la demande de l’institution »
« pour soulager la famille »
« parce que l’entourage est défaillant»
« par manque de personnel »
Mode de prescription
Temps limité
Dose la plus faible pour une efficacité la
plus importante
Iatrogénie
Réévaluer l’efficacité du traitement, ses
effets secondaires rapidement et son
intérêt.
Les neuroleptiques et les
antipsychotiques chez les
sujets âgés

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Généralités
La consommation de psychotropes croit avec l’âge.
Après 50 ans pour les femmes et 60 ans pour les
hommes plus d’une personne sur six a consommé
un ou plusieurs psychotropes.
Il s’agit majoritairement d’antidépresseurs et
d’anxiolytiques et hypnotiques.
Les neuroleptiques sont utilisés de façon chronique
chez
6% des personnes du plus de 75 ans
18% des patients atteints de maladie d’Alzheimer
15-30% des sujets vivant en institution gériatrique
(EHPAD, SLD)
Les neuroleptiques et les
antipsychotiques
Neuroleptiques classiques
Solian, Dogmatil, Tiapridal, Dipipéron,
Droleptan, Haldol, Semap, Largactil, Moditen,
Neuleptil, Npzinan, Piportil, Tercian, Clopixol,
Fluanxol, Orap … (non exhaustif)
Antipsychotiques
Leponex, Zyprexa, Risperdal
Indications des neuroleptiques
Indications AMM :
Etats psychotiques aigus
Etats psychotiques chroniques
(schizophrénie, délires chroniques).
(Vomissements des chimiothérapies pour
certains)
Indications des antipsychotiques
Indications AMM :
Risperdal, Zyprexa : schizophrénie, épisodes
maniaques et troubles bipolaires
Leponex : schizophrénie*, troubles psychotiques
survenant au cours de la maladie de Parkinson
*résistante au traitement ou avec effets indésirables avec les autres tt.
Neuroleptiques - Antipsychotiques
Peu d’indications vraies en gériatrie
Sur le terrain : la plupart des prescriptions
sont motivées
par des troubles du comportement chez des
patients déments*
Souvent avec forte demande de l’entourage
(familles, personnel soignant)
Effets indésirables des NLP
Bouche sèche
Sédation, troubles de l’équilibre
Hypotension orthostatique
Chutes
Syndrome parkinsonien, dyskinésies
Allongement de QT, mort subite
Aggravation glaucome, rétention d’urine
Confusion mentale
Syndrome malin, fièvre
Prise de poids
Conséquences de la sédation/immobilisation