Pathologie iatrogène chez le sujet âgé - Plus fréquente et

Libérale
Pathologie iatrogène chez le sujet âgé
Plus fréquente et plus grave
Le constat de la surconsommation de médicaments chez les
personnes âgées est alarmant. Face aux polypathologies, il est
important de savoir remettre en question un traitement s’il
est devenu inutile et de ne traiter que les pathologies qui
handicapent les pronostics fonctionnels.
U
ne surveillance rapprochée à domicile ou
par les infirmières et l’entourage est plus
que nécessaire. Les problèmes de surconsommation de médicaments surviennent le plus
souvent lors de l’initiation du traitement ou
longtemps après, lorsque d’autres traitements
sont institués.
Polymédication fréquente
La polymédication chez le sujet âgé en rapport avec la polymorbidité augmente avec
l’âge. Elle est lourde de conséquences : les
pathologies iatrogéniques représentent entre
5 % à 10 % des motifs d’hospitalisation après
65 ans et plus de 20 % après 80 ans. Il est
acquis que l’incidence des effets indésirables
augmente exponentiellement avec le nombre
de médicaments administrés. Outre la prescription plurimédicamenteuse (en tête : les
médicaments cardiovasculaires, les psychotropes et les anti-inflammatoires), de nombreux facteurs favorisent les accidents médicamenteux, dont certains sont inévitables
puisque liés au vieillissement physiologique :
les modifications pharmacocinétiques et pharmacologiques telles que l’altération du métabolisme et de l’élimination des médicaments
et les modifications de systèmes d’homéostasie
à des degrés divers (une hypoglycémie aura
plus de retentissement clinique à 80 ans qu’à
30 ans). Par ailleurs, interviennent le terrain des pathologies chroniques, le sexe féminin (la consommation médicamenteuse est
moindre chez l’homme), la dénutrition, l’insuffisance rénale et/ou hépatique), la personnalité anxieuse ou le bas niveau de compréhension du patient.
En premier lieu, la prudence s’impose quant à
la prescription des psychotropes afin d’éviter
la survenue de la confusion et la détérioration
des fonctions cognitives. C’est dire l’importance de préférer les antidépresseurs qui n’ont
pas des effets anticholinergiques (l’acétylcho-
line est un médiateur important pour la
mémoire) ou d’instaurer le traitement neuroleptique de façon progressive (en commençant
par de faibles doses pour atteindre la dose
minimale efficace) pendant la durée la plus
courte possible. Rappelons que la plupart des
neuroleptiques ont des effets anticholinergiques pouvant aggraver les fonctions cognitives et qu’ils agissent aussi sur la régulation de
l’humeur et l’attention en bloquant les récepteurs dopaminergiques du système mésolimbique. A noter que, d’après les statistiques,
20 % des patients âgés recevant un psychotrope n’en ont pas d’indication précise et près
d’un tiers ont des psychotropes à la demande.
Concernant les médicaments susceptibles de
favoriser le syndrome confusionnel, citons
également les corticoïdes au long cours, les
anti-H2, les digitaliques ou les opiacés.
Des accidents fréquents comme les chutes sont
le plus souvent en rapport avec l’altération de
la vigilance (psychotropes), mais peuvent aussi
résulter des effets des médicaments hypotenseurs ou de ceux responsables d’un syndrome
vestibulaire (aminosides), d’un syndrome
extrapyramidal (neuroleptiques), d’une myopathie (corticoïdes, hypolipémiants) ou d’une
neuropathie des membres inférieurs (amiodarone, antipaludéens de synthèse). Quant aux
malaises et aux syncopes, ils sont le plus souvent dus à une hypotension orthostatique,
secondaire à une hypovolémie (diurétiques,
laxatifs au long cours), à un blocage de la
réponse adrénergique à l’orthostatisme (bêtabloquants), à une vasodilatation artérielle et
veineuse (dérivés nitrés). Autres situations cliniques : la pathologie digestive consécutive
aux AINS, l’hépatite cytolytique ou cholestatique, l’insuffisance rénale aiguë par hypovolémie, les anomalies de la numération formule
sanguine.
Ludmila Couturier
Entretiens de Bichat, Paris 2002.
Professions Santé Infirmier Infirmière - No 41 - novembre 2002
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