Localisation par TEP/TDM au FDG des sites de récidive des cancers

Localisation par TEP/TDM au FDG d i d é idi d
des sites de récidive des cancers de l’œsophage après radio‐chimiothérapie
(RCT) et analyse des facteurs de risque
(RCT) et analyse des facteurs de risque
Lamyaa NKHALI
Département de Médecine Nucléaire
Dé t
Département de radiothérapie
td
di thé i
Centre Henri Becquerel, Rouen
Réunion de l’Axe
Réunion de l
Axe 3
3
Vendredi 20 décembre 2013 – Lille
Introduction ‐ Cancers de l’œsophage en France
Incidence 4600 cas/an
3ème cause de mortalité par cancer digestif
cause de mortalité par cancer digestif
Survie à 5 ans = 10%
Francim 2013
Gavin, Cancer Epidemiology 2012
Introduction ‐ RTOG 85‐01
121 patients
5‐Fluorouracile + Cisplatine
R di hé i 50G
Radiothérapie 50Gy
Radiothérapie 64 Gy
38%
p=0,001
10%
Herskovic, NEJM 1992
Introduction ‐ RTOG 85‐01
Cooper, JAMA 1999
Introduction ‐ Récidives après RCT
Auteur
Effectif
Dose (Gy)
Minsky
(INT 0123)
Cooper
(RTOG 85-01)
Denham
218
Bedenne
(FFCD 9102)
259
50,4
64 8
64,8
50
64 (RT seule)
60
35 (puis chirurgie)
66 ou 45
(split-course)
46 ou 30
( lit
(split-course
puis
i
chirurgie)
Welsh
123
274
239
50,4
Récidives
loco-régionales
g
(%)
55
50
46
68
45
31
43
Récidives
à distance ((%))
34
39
50
48
16
9
16
30
40
50
29
Introduction ‐ Objectifs
Localiser par TEP‐FDG les sites de récidive
par rapport aux volumes cibles d’irradiation
par rapport aux volumes cibles d
irradiation
après RCT exclusive
Analyser les facteurs de risque de récidive
Analyser les facteurs de risque de récidive locale
Méthodologie ‐ Patients et méthodes
Patients traités par radio‐chimiothérapie
Patients
traités par radio chimiothérapie
pour un cancer de l’œsophage T2‐T4 et/ou N1
entre Janvier 2006 et Novembre 2012 au Centre
entre Janvier 2006 et Novembre 2012 au Centre Henri Becquerel à Rouen
TEP‐FDG post‐thérapeutique
Recalage de la TDM dosimétrique
avec la TEP‐FDG
avec la TEP
FDG post
post‐thérapeutique
thérapeutique objectivant
objectivant
la première récidive
Méthodologie ‐ Traitement
S hé
Schéma «
d’H k i »
d’Herskovic
Chimiothérapie
 Cisplatine 75 mg/m2 à J1 semaines 1, 5, 8 et 11 de la radiothérapie
5‐Fluorouracile
5
uo ou ac e 1000 mg/m2 de J1 à J4 de 000 g/
de J à J de
chaque cycle
Radiothérapie: 50 ou 50,4 Gy en fractionnement
et étalement classique
Méthodologie ‐ Radiothérapie
PTV40
CTV40
GTV
G V GTVn
GTVt
CTV50
PTV50
Méthodologie ‐ Volumes CTV50 et PTV50
D
Dose délivrée de 50 Gy (PTV=
déli é d 50 G (PTV CTV + 0,7 cm)
CTV + 0 7 )
2 3 cm à partir
2‐3
cm à partir
de la tumeur p
primitive (GTVt)
(
)
structures médiastinales
g g
p
(
)
+ aires ganglionnaires avec adénopathies (GTVn)
Méthodologie ‐ Volumes CTV40 et PTV40
D
Dose délivrée de 40 Gy (PTV=
déli é d 40 G (PTV CTV + 0,7 cm)
CTV + 0 7 )
4 5 cm à partir
4‐5
cm à partir
de la tumeur p
primitive (GTVt)
(
)
structures médiastinales
g g
p
(
)
+ aires ganglionnaires avec adénopathies (GTVn)
et le volume ganglionnaire prophylactique
Méthodologie – Nomenclature des récidives
Locale: GTVt
Loco‐régionale:
g
ganglionnaire: GTVn
CTV40 PTV40 CTV50
CTV40, PTV40, CTV50 ou PTV50 PTV50
en bord de champ : en marge du PTV50 Métastatique: récidive à distance, dont les adénopathies sus‐claviculaires
adénopathies sus
claviculaires et cœliaques
et cœliaques
(classification TNM 2002)
Méthodologie – Exemples de récidives
Locale: GTVt
Méthodologie – Exemples de récidives
Loco‐régionale ganglionnaire: GTVn
Méthodologie – Exemples de récidives
Locale: GTVt et métastatique
Méthodologie – Diagramme des patients
186 patients
9 ppatients: traitement ppalliatif
3 patients: absence de radiothérapie
2 patients: radiothérapie incomplète
1 patient: radiothérapie hypofractionnée
171 patients
25 patients: absence de radiothérapie
conformationnelle
146 patients
72 patients: absence de TEP-FDG
après RCT
74 patients
Résultats – Caractéristiques des patients
Caractéristiques Valeur (%)
Caractéristiques
Valeur (%)
Age médian 63 (23‐89)
Localisation
Tiers supérieur
Tiers moyen Tiers inférieur 18 (22) 32 (39) 32 (39) SSexe Homme Femme 60 (81) 14 (19) Stade tumoral T2 T3
T3
T4 Tx 11 (15) 54 (73)
54 (73)
3 (4) 6 (8) Stade ganglionnaire
Stade
ganglionnaire
N0 N1 Stade métastatique
q
M0 M1a Histologie
Hi
t l i
Carcinome épidermoïde Adénocarcinome Carcinome neuro‐endocrine
Dose médiane (Gy) 50,4 (50‐66) Chimiothérapie d’induction
Chimiothérapie d
induction
24 (32)
24 (32)
Chimiothérapie adjuvante
p
j
25 (34)
( )
54 (73) 19 (26) 1 (1)
15 (20) 59 (80) 64 (87) 10 (13) Résultats – Survie sans récidive
Survie médiane sans récidive= 23,1 mois
Résultats – Survie globale
Survie médiane:
Survie
médiane:
‐en l’absence de récidive: 33,9 mois
‐en présence de récidive: 16,4 mois
((HR= 2,2 IC 95% [1,2 –
, C 95% [ , 4], p=0,005)
], p 0,005)
Résultats – Survie selon le SUVmax
Survie médiane:
‐SUV<10,8: 33,9 mois
‐SUV>10,8: 17,6 mois
SUV>10 8: 17 6 mois
(HR= 2,02 IC 95% [1,1 – 3,7], p=0,018)
Résultats – Sites de récidive
Sites de récidives n (=91)
Récidives loco‐régionales GTV GTVt GTVn 71 (31 patients dont 17 associés à des métastases) 40 25
15 CTV uniquement
CTV 40 CTV 50 15
8 7 PTV uniquement
PTV
uniquement
PTV 40 PTV 50 11
5 6 du
PTV 50
Bordure du PTV 50
Bordure de champ de champ
5
5 Métastatique
Ganglionnaires uniquement 20 (20 patients dont 3 avec des métastases uniquement)
métastases uniquement)
4 Résultats – Récidives loco‐régionales selon le volume irradié
volume irradié
PTV40
5/71=7%
5/71
7%
CTV40
8/71=11%
GTV
40/71=56%
Bordure du PTV
B
d
d PTV
5/71=7%
GTVt
GTVn
25/71=35% 15/71=21%
CTV50
7/71=10%
PTV50
6/71=8%
Résultats – Sites de récidive par patients
Résultats – Facteurs prédictifs de récidive locale
SUVmax initial élevé (OR=1,2 ; IC95% [1,02 ; 1,41], p=0,02)
Absence de corrélation avec:
Absence
de corrélation avec:
stade T
stade N
longueur métabolique tumorale
longueur métabolique tumorale
volume métabolique tumoral
Conclusion
Le volume tumoral macroscopique (GTV)
p
q
est la localisation la plus fréquente des récidives
Etude prospective d’augmentation
Etude prospective d
augmentation de dose de dose
chez les patients à risque de récidive l l
locale?
Sur les zones à haut risque de récidive Sur les zones à haut risque
de récidive
locale (« hotspots »)?