Pourquoi certains patients traités pour leur dépendance

Observatoire Régional de la Santé
Provence-Alpes-Côte d’Azur
23, rue Stanislas Torrents.13006 Marseille.France
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La lettre de valorisation de l’ORS PACA - SE4S (UMR 912 Inserm-IRD-
Université Aix-Marseille)
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RegardSanté est la lettre de valorisation
des travaux de recherche communs de
l’ORS PACA et de SE4S (UMR 912
Inserm-IRD-Université Aix-Marseille)
CONTEXTE & PERSPECTIVES
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RegardSanté est la lettre de valorisation
des travaux de recherche communs de
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La lettre de valorisation de l’ORS PACA - SE4S (UMR 912 Inserm-IRD-
Université Aix-Marseille) Pourquoi certains patients traités pour leur
dépendance aux opiacés par la buprénorphine ne
respectent-ils pas la prescription du médecin ?
L’accès à des traitements efficaces pour la
dépendance aux opiacés, tels que la méthadone ou la
buprénorphine, a permis de réduire considérablement
les pratiques à risque de transmission du Virus de
l’Immunodéficience Humaine (VIH), et en conséquence
le nombre de nouvelles infections parmi les usagers
de drogue dans notre pays (Emmanuelli et Desenclos
2005). Ces traitements de substitution permettent
également d’améliorer l’état de santé global et
l’insertion sociale des usagers de drogue qui en
bénéficient (Lawrinson, Ali et al. 2008). En dépit
de l’efficacité incontestable de ces traitements de
substitution, certains des patients traités persistent
dans des pratiques à risque de transmission du VIH et
de l’hépatite C. Surtout, une partie des patients traités
par buprénorphine persiste à en « détourner » l’usage
en s’injectant ce médicament par voie intraveineuse
ou en l’absorbant par voie intranasale (« sniffing »).
Si ces mauvaises utilisations de la buprénorphine sont
évidemment préoccupantes, elles ne doivent conduire
ni à remettre en cause l’intérêt de santé publique de
ce traitement, ni à stigmatiser les usagers qui s’y
adonnent. Ces « détournements » peuvent en effet
être plutôt un signe d’inadéquation des dosages
prescrits de buprénorphine et de difficultés dans
la prise en charge appropriée des usagers de
drogue. Ils conduisent à insister sur la qualité
du dialogue entre le patient usager de drogues
et son médecin prescripteur.
La dépendance aux opiacés n’est pas un phénomène nouveau et les
premiers traitements dits de substitution aux opiacés ont vu le jour dans
les années 1960 aux Etats-Unis. A partir des années 1980, du fait du rôle
de l’injection et des rapports sexuels non protégés dans la transmission
du virus, la prise en charge des usagers de drogues est devenue l’une
des préoccupations majeures de la lutte contre l’épidémie de VIH/Sida.
Aujourd’hui, près de 100.000 personnes en France reçoivent un traitement
pour la dépendance aux opiacés (héroïne, morphine, codéine, …). Deux
médicaments sont accessibles, la buprénorphine (Subutex®) qui peut être
prescrite par les médecins de ville et la méthadone dont le traitement doit
être nécessairement initié en centre spécialisé de soins aux toxicomanes
(CSST). En termes d’efficacité, les études ont montré que ces traitements
étaient quasiment équivalents (Mattick, Kimber et al. 2004). Du fait de
la plus grande accessibilité de la buprénorphine, avec plus de 80.000
personnes traitées, ce médicament présenté sous forme de comprimés
est apparu sur le marché noir (Davis and Johnson 2008) et fait l’objet de
mauvaises utilisations : certains patients utilisent le traitement non pas par
voie orale, tel que le médecin l’a prescrit, mais par injection intraveineuse
ou par sniffing (absorption intra-nasale).
Peu de recherches ont tenté de comprendre les raisons de ces mauvaises
utilisations dans des populations de patients traités par buprénorphine.
L’enquête Subazur, menée dans le Sud-Est de la France, nous a donné
l’opportunité d’estimer la proportion de patients traités qui s’injectent ou
sniffent ce médicament, ainsi que les déterminants associés à ces pratiques.
OBJECTIFS
L’enquête Subazur avait pour objectif principal de décrire les caractéristiques
démographiques et psychosociales des patients traités par buprénorphine.
De plus, nous avons étudié la manière dont les patients consommaient leur
buprénorphine (par voie orale, par injection ou par sniffing) et leur niveau de
satisfaction vis-à-vis du traitement reçu. Par exemple, nous avons observé si
les patients pensaient que le traitement prescrit était adapté pour soigner leur
dépendance. Cette enquête nous a aussi permis de recueillir d’autres éléments
d’informations sur leur état de santé en général.
N°21
2009
ENQUÊTE SUBAZUR

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par buprénorphine sont plus faibles que dans la plupart des autres
pays où ce médicament est accessible. Comme l’avait déjà suggéré
une recherche antérieure (Vidal-Trecan, Varescon et al. 2003), des
dosages perçus comme insuffisants peuvent expliquer le recours à
la buprénorphine par voie intraveineuse qui procure un effet plus
intense et plus immédiat du produit que par voie sublinguale. De
plus, la sévérité de la dépendance des patients pratiquant l’injection
de buprénorphine pourrait indiquer la nécessité d’un changement
de traitement vers la méthadone qui pourrait s’avérer plus efficace.
Dispenser des soins adaptés pour la dépendance aux drogues et les
comorbidités psychiatriques en médecine de ville est un enjeu majeur
pour lutter contre l’épidémie d’hépatite C, dont la prévalence atteint
près de 60% dans la population des usagers de drogue. Comme la
persistance de la consommation d’héroïne au cours du traitement
par la méthadone, l’injection de buprénorphine devrait plutôt être
considérée comme une conséquence de soins inadéquats plutôt que
comme un simple « mésusage » qui serait de la responsabilité seule
des patients. Une évaluation régulière de l’efficacité du traitement,
afin de modifier les dosages prescrits ou de proposer un traitement
Sniffeurs et injecteurs de buprénorphine : deux profils différents
Parmi les 111 patients recevant un traitement par buprénorphine,
68% sont des hommes avec un âge moyen de 38 ans, 40% ont
déclaré être infectés par le virus de l’hépatite C et 17% par le VIH.
Les Tableaux 1 & 2 présentent les caractéristiques des patients au
moment de leur inclusion dans l’enquête (M0). Au total, quand on
prend en compte les déclarations des patients lors des deux vagues
de l’enquête (M0 et M6) , on constate que la moitié d’entre eux (n=56)
reconnaissent avoir utilisé la buprénorphine de façon détournée.
Cependant, seuls 12 de ces 56 patients ont à la fois utilisé le
médicament par voie intraveineuse et intranasale, et respectivement
23 et 21 patients l’ont utilisé uniquement par injection et uniquement
par sniffing. Les tableaux 3 et 4 détaillent les résultats des analyses
multivariées conduites afin d’identifier les facteurs associés d’une
part à l’injection, d’autre part au sniffing de buprénorphine.
Des dosages inadaptés chez les injecteurs de buprénorphine
Chez le tiers des patients (36/111) qui se sont injectés la
buprénorphine en cours de traitement, les facteurs associés sont
(Tableau 3) : une histoire de toxicomanie plus ancienne, des
antécédents d’overdose ou des tentatives de suicide. De plus, les
patients qui perçoivent les dosages de buprénorphine qui leur sont
prescrits comme « inadaptés » à leur dépendance ont plus de risques
de s’injecter la buprénorphine que le médecin leur a prescrite.
Les sniffeurs de buprénorphine apparaissent insatisfaits de leur
traitement
Parmi l’autre tiers (33/111) des patients qui ont pratiqué le
sniffing de buprénorphine, les facteurs associés sont (Tableau 4) : le
fait de ne pas vivre en couple, d’avoir été élevé sans parents ou dans
une famille monoparentale, d’être un injecteur récent et d’avoir des
antécédents de sniffing d’autres produits, comme la cocaïne, avant
la mise sous traitement. De plus, ceux qui sniffent la buprénorphine
se déclarent plus souvent que les autres patients « insatisfaits du
traitement qui leur est prescrit ».
Les résultats de cette enquête ont été publiés dans deux journaux
scientifiques spécialisés du domaine (Roux, Villes et al. 2008; Roux,
Villes et al. 2008).
D’une part, les patients susceptibles d’injecter leur traitement par
buprénorphine perçoivent les dosages qui leur sont prescrits comme
inadéquats et présentent un profil de dépendance aux drogues plus
sévère. En France, les dosages recommandés pour le traitement
Caractéristiques socio-démographiques des patients traités par Buprénorphine
(Enquête Subazur/n=111 )
Caractéristiques socio-démographiques à M0 N (%)
Ayant un enfant 57 (54)
Vivant en couple 48 (45)
Niveau Bac 26 (27)
Ayant un emploi 53 (49)
Ayant un logement stable 97 (91)
Propriétaire ou locataire de leur logement 12 (13)
Bon état de santé général 84 (79)
Tableau 2.
Pratiques addictives déclarées par les patients traités par buprénorphine
(Enquête Subazur- M0 - n=111 )
N (%)
Injection de Buprénorphine1 35 (32)
Dépendance à l’héroïne2 85 (77)
Dépendance à la cocaïne2 14 (13)
Dépendance à l’alcool2 9 (8)
Dépendance à l’alcool (CAGE)3 27 (24)
Episode antérieur d’overdose 26 (24)
Idées suicidaires ou tentatives de suicide 44 (40)
Dépendance à plusieurs drogues 4 21 (19)
1 Depuis le début du traitement par BUP
2 Avant le début du traitement par BUP
3 Dans l’année précédant la visite
4 Plus de 2 produits non prescrits
Tableau 1.

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Facteurs associés à l’injection de buprénorphine parmi les patients traités
(Enquête Subazur, N=186 patients/visites)
Facteurs associés au sniffing de buprénorphine parmi les patients traités (Enquête Subazur, N=186 patients/visites)
par méthadone, pourrait permettre d’éviter cette mauvaise utilisation
de la buprénorphine et d‘assurer une meilleure observance.
D’autre part, les facteurs associés au sniffing de buprénorphine
sont différents de ceux retrouvés chez les injecteurs. Plus qu’un
problème de dosage de la buprénorphine en tant que tel, c’est le
traitement lui-même qui est perçu comme inapproprié par les patients
qui en détournent l’usage par voie intra-nasale. Ces derniers ont
des antécédents de pratique de sniffing de drogues plus importants
et ceci pourrait être l’expression d’un besoin d’adapter la prise en
charge médicale à ce type de pratique. De la même manière que
l’injection de buprénorphine, le sniffing doit avant tout être abordé
par le médecin comme un risque pour son patient de transmission
du virus de l’hépatite C et, dans une moindre mesure, d’inhaler des
particules toxiques.
Tableau 4.
Tableau 3.
# au cours de la vie
Nb.
de visites
(%)
OR
[95% CI] p-value
Durée médiane
depuis la première
injection (années)
18 [13;24] 1.05 [1.01-1.10] 0.01
Perception des dosages
comme inadéquats
Non 154 (86) 1
Oui 26 (14) 2.7 [1.1-7.0] 0.04
Idées suicidaires ou
tentatives de suicide#
Non 109 (59) 1
Oui 77 (41) 2.6 [1.2-5.7] 0.02
Nb. de visites (%) OR [95% CI] p-value
Avoir une relation stable
Oui 84 (47) 1
Non 96 (53) 3.6 [1.3-9.6] 0.01
Antécédents de sniffing d’autres produits
Non 98 (53) 1
Oui 87 (47) 7.7 [2.7-21.9] <10-3
Satisfaction vis-à-vis du traitement
Oui 160 (88) 1
Non 21 (12) 3.4 [1.2-10.0] 0.02
Enfance avec aucun ou un seul parent
Non 94 (51) 1
Oui 92 (49) 3.2 [1.2-8.4] 0.02
Améliorer la relation du médecin prescripteur avec le patient usager
de drogue
Les résultats de l’enquête Subazur ont contribué à montrer
que les deux pratiques différentes de détournement de la
buprénorphine n’ont pas les mêmes déterminants et qu’il est
donc nécessaire d’adapter la prise en charge aux spécificités
de chacune d’entre elles. Dans les deux cas, l’enquête montre
cependant que tant l’injection que le sniffing peut être la réponse
du patient à des soins inadaptés. Il s’agit donc bien de promouvoir
un partage d’expériences, entre la connaissance du médecin et le
vécu du patient, qui permettrait d’améliorer la qualité de la relation
médecin-patient et d’adapter au mieux le traitement prescrit. En
particulier, l’adaptation posologique de ce type de traitement
est une étape délicate dans la prise en charge qui dépend de
nombreux paramètres que le médecin n’est pas toujours en
mesure d’identifier. Le niveau de dosage initialement prescrit
ne garantit pas l’efficacité du traitement par la buprénorphine et
il est donc essentiel que la pratique clinique puisse modifier le
traitement en fonction des difficultés exprimées par les patients.
De manière plus globale, ces pratiques de mauvaises
utilisations des traitements de la dépendance aux opiacés
renforcent la nécessité que les médecins de ville puissent à terme
prescrire d’autres traitements de substitution aux opiacés que la
seule buprénorphine. A ce sujet, notre unité de recherche a été
désignée pour coordonner l’étude ANRS-Méthaville dont l’objectif
est d’évaluer l’initiation d’un traitement par méthadone en médecine
de ville. Cette initiative va dans le sens d’un élargissement de
l’accès aux traitements et d’une meilleure coordination entre les
professionnels de santé pour une dispensation de soins adaptés à
la diversité des profils de patients dépendants aux opiacés.

Observatoire Régional de la Santé
Provence-Alpes-Côte d’Azur
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ENQUÊTE SUBAZUR
Remerciements
Cette recherche a bénéficié de l’aide conjointe de la
Mission Interministérielle de la Lutte contre la Drogue et la
Toxicomanie (MILDT) et de l’Institut National de la Santé et de
la Recherche Médicale (INSERM) dans le cadre de leur appel
commun à projets de 2002. Des remerciements sont tout
particulièrement adressés aux médecins qui ont été engagés
dans cette enquête, et au réseau de médecins généralistes
et toxicomanies « Rétox 84 » à Avignon. Nous tenons
également à remercier tous les patients ayant accepté de
participer à cette enquête ainsi que l’ensemble des membres
du comité de pilotage de l’enquête Subazur : M.BOZON, E.DI
LEO, Pr S.HERSON, E.COSSE, A.DELMOTTE, M.DRICOT,
Pr S.MATHERON, V.FLEURY, J-Y.FERRARINI, F.OLIVET,
C.HERZLICH, B.RWEGERA, D.COSTAGLIOLA, Dr D.BRY,
S.GUGLIELMI, H.ROSSERT.
RegardSanté N°21 - Novembre 2009
Editeur : ORSPACA - SE4S (UMR 912
Inserm-IRD-Université Aix-Marseille)
23 rue Stanislas Torrents 13006 Marseille
Directeur de la publication : Dr Y. OBADIA
Maquette : C. JUIN - Dépôt légal : JUIN 2003
N° d’ISSN : 1639-7622
Tirage : 2000 exemplaires
Imprimeur : Espace Imprimerie - Marseille
N°21
2009
RegardSanté est la lettre de valorisation des
travaux publiés dans des revues scientifiques,
menés en commun dans le cadre du partenariat de
recherche entre SE4S « Sciences Economiques &
Sociales, Systèmes de Santé, Sociétés » (UMR 912
Inserm-IRD-Université Aix-Marseille) dirigée par le
Pr J.P. Moatti et l’Observatoire régional de la santé
Provence-Alpes-Côte d’Azur (ORS PACA) dirigé par
le Dr Y. Obadia.
Repères méthodologiques
L’enquête Subazur a consisté en une étude longitudinale avec deux points de
suivi auprès de patients traités par buprénorphine dans les départements des
Bouches du Rhône et du Vaucluse. L’étude a porté sur des patients traités
par buprénorphine depuis au moins 3 mois, recrutés de manière aléatoire,
entre octobre et décembre 2004, dans les files actives de médecins de ville, à
partir des listes de prescription des caisses d’assurance maladie. Un premier
entretien téléphonique a eu lieu au moment du recrutement du patient par le
médecin (M0), puis un second entretien 6 mois plus tard. Au total 32 médecins
ont permis le recrutement de 111 personnes dépendantes aux opiacés traitées
par buprénorphine. Le second entretien téléphonique 6 mois après le premier
(M6) a été réalisé auprès de 75 patients, les 36 patients restants n’ayant pas
pu être recontactés. Au total, l’analyse multivariée des données a donc porté
sur 186 observations (75 patients vu deux fois et 36 seulement à l’inclusion).
Le questionnaire administré au premier entretien (M0) a permis le recueil
de données sur l’histoire du patient relative à ses problèmes de dépendance
aux drogues ainsi que sur son parcours thérapeutique. Aux deux entretiens
(M0 et M6), les questionnaires ont porté sur les consommations récentes de
drogues et l’expérience du patient avec son traitement par buprénorphine.
Pour l’analyse multivariée des données, des modèles de régression logistique
basés sur la méthode dite “Generalised Estimating Equations” (GEE) ont été
utilisés. Cette méthode permet de prendre en compte les corrélations liées au
fait d’interviewer les mêmes individus à plusieurs moments du temps.
Pour en savoir plus
Davis, W. R. and B. D. Johnson (2008). « Prescription opioid use, misuse, and
diversion among street drug users in New York City. » Drug Alcohol Depend 92
(1-3) : 267-76.
Emmanuelli, J. and J. C. Desenclos (2005). « Harm reduction interventions,
behaviours and associated health outcomes in France, 1996-2003. » Addiction
100(11) : 1690-700.
Lawrinson, P., R. Ali, et al. (2008). « Key findings from the WHO collaborative
study on substitution therapy for opioid dependence and HIV/AIDS. » Addiction
103(9) : 1484-92.
Mattick, R. P., J. Kimber, et al. (2004). « Buprenorphine maintenance versus placebo
or methadone maintenance for opioid dependence. » Cochrane Database Syst
Rev(3) : CD002207.
Roux, P., V. Villes, et al. (2008). « Buprenorphine in primary care : Risk factors for
treatment injection and implications for clinical management. » Drug Alcohol
Depend 97(1-2) : 105-13.
Roux, P., V. Villes, et al. (2008). « Buprenorphine sniffing as a response to inadequate
care in substituted patients : results from the Subazur survey in south-eastern
France. » Addict Behav 33(12) : 1625-9.
Vidal-Trecan, G., I. Varescon, et al. (2003). « Intravenous use of prescribed sublingual
buprenorphine tablets by drug users receiving maintenance therapy in France. »
Drug Alcohol Depend 69(2) : 175-81.