Formulaire de transmission pour le contrat thérapeutique

Département de la santé, des affaires sociales et de la culture
Service de la santé publique
Office du médecin cantonal
Departement für Gesundheit, Soziales und Kultur
Dienststelle für Gesundheitswesen
Kantonsarztamt
Av. du Midi 7, 1950 Sion
Tel. [phone]  Fax [phone]  e-mail : mariette.furr[email protected]s.ch
Contrat thérapeutique multipartite
fixant les modalités des traitements par substitution aux
opiacés
Formulaire de transmission par fax médecin < - > pharmacien
De la part de : à l’attention de : date :
Patient : Nom, prénom : ……………………………………………………………………………………………….
Traitement : Methadone Buprénorphine L-Polamidon Sevre-long
Instauration du traitement Modification de la dose
Début de la dispensation ou changement : ………………………………………………………………………..
Modalités de remise et dosages :
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
am
pm
am
pm
am
pm
am
pm
am
pm
am
pm
am
pm
L’heure de
remise
Dose (mg)
à administrer
sous
surveillance
Dose (mg)
à emporter
Médication supplémentaire :
Médicament
Dosage (mg)
Matin
Midi
Soir
Coucher
Autres remarques :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Signature :
Toute information figurant sur ce formulaire est confidentielle et devrait en principe être transmise avec
l’accord du patient, à qui la fiche peut aussi être remise en main propre.