Formulaire de transmission pour le contrat thérapeutique
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Département de la santé, des affaires sociales et de la culture Service de la santé publique Office du médecin cantonal Departement für Gesundheit, Soziales und Kultur Dienststelle für Gesundheitswesen Kantonsarztamt Contrat thérapeutique multipartite fixant les modalités des traitements par substitution aux opiacés Formulaire de transmission par fax médecin < - > pharmacien à l’attention de : De la part de : date : Patient : Nom, prénom : ………………………………………………………………………………………………. Traitement : Methadone Buprénorphine L-Polamidon Instauration du traitement Sevre-long Modification de la dose Début de la dispensation ou changement : ……………………………………………………………………….. Modalités de remise et dosages : Lundi am pm Mardi am pm Mercredi am pm Jeudi am pm Vendredi am pm Samedi am pm Dimanche am pm L’heure de remise Dose (mg) à administrer sous surveillance Dose (mg) à emporter Médication supplémentaire : Médicament Dosage (mg) Matin Midi Soir Coucher Autres remarques : ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Signature : Toute information figurant sur ce formulaire est confidentielle et devrait en principe être transmise avec l’accord du patient, à qui la fiche peut aussi être remise en main propre. Av. du Midi 7, 1950 Sion Tel. 027 606 49 45 Fax 027 606 49 04 e-mail : [email protected]
