Douleur - Questionnaire de diagnostic

Douleur - Questionnaire de diagnostic
Données du patient
Prénom :
Nom :
Date de naissance :
Douleur
nociceptive
(par exemple : arthrose,
arthrite)
Symptômes typiques
sourde
oppressante
spasmodique
souvent comme
une colique
Non-opioïdes :
par exemple : naproxène,
diclofénac, ibuprofène,
paracétamol, métamizole
Opioïdes :
par exemple : tramadol,
morphine, buprénorphine,
oxycodone, hydromorphone
Douleur
mixte
douleurs avecéléments neuropathi-
ques et nociceptifs
(par exemple : dorsalgie,
douleurs cancéreuses)
Douleur
neuropathique
(par exemple : névralgie
post-zostérienne,
neuropathie périphérique
diabétique
Symptômes typiques
fulgurante
électrisante
brûlante
picotements
Antidépresseurs :
par exemple : amitripty-
line, doxépine, imipramine,
duloxétine, venlafaxine
Anticonvulsivants :
par exemple :
carbamazépine,
gabapentine, prégabaline
Opioïdes :
par exemple : tramadol,
buprénorphine, oxycodone
Polythérapie
Fonctions
corporelles
Symptômes typiques
mobilité réduite
fatigue
troubles du sommeil
perte d'appétit
Fonctions
psychosociales
Symptômes typiques
dépression
anxiété
diminution des
contacts sociaux
solitude
Programme de thérapie
multimodale
Localisation de la douleur / caractéristique ?
Taille : cm
Poids : kg
Date de la collecte des données :
Diagnosebogen_CP_f_RZ_Layout 1 07.12.10 14:15 Seite 1

Définition du but thérapeutique
Pas du tout Un peu Beaucoup
Date
Niveau actuel
de douleur*
Objectif du traitement
Douleur
acceptable*
Sommeil
Activité quotidienne
Capacité à travailler
Humeur
Effets indésirables
Échelle de 0 à 10 Échelle de 0 à 10 Échelle de 0 à 10 Échelle de 0 à 10 Échelle de 0 à 10 Échelle de 0 à 10 Échelle de 0 à 10
Échelle de 0 à 10 Échelle de 0 à 10 Échelle de 0 à 10 Échelle de 0 à 10 Échelle de 0 à 10 Échelle de 0 à 10 Échelle de 0 à 10
*Èchelle : 0 = pas de douleur / 10 = douleur maximale imaginable
110596/12.10
Besoin d'amélioration:
Therapievereinbar_CP_f_RZ_Layout 1 06.12.10 16:10 Seite 1