APNET Corrigé LCA Novembre 2013

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Principaux items testés :
Module 11 ; Item 169 :L’évaluation thérapeutique et les niveaux de preuve
Module 10; Item 143 : Agranulocytose médicamenteuse
Question 1 Quels sont les objectifs de cette étude ? Commentez les sur le plan
méthodologique.
Les objectifs affichés de cette étude sont multiples
1
vérifier l’utilité de la mise en place d’un traitement oral
1
de décontamination intestinale
0.50
chez l’aplasique (1er objectif)
0.50
tester l’intérêt d’associer la vancomycine à la péfloxacine
1
afin d’améliorer la décontamination intestinale
0.50
dirigée contre les germes à Gram positif (2ème objectif)
0.50
et donc la prévention des infections dues à ces germes (3ème objectif)
1
au cours des aplasies prolongées
0.50
après une chimiothérapie.
0.50
L’objectif principal n’est pas défini.
1
Il n’y a pas d’objectifs secondaires précis.
1
Il n’est pas souhaitable sur le plan méthodologique qu’une même étude
(même avec 3 bras) réponde à 3 objectifs.
1
Le 3ème objectif ne correspond pas au titre de l’article ni au contexte
développé dans l’introduction centrée sur la décontamination digestive.
1
Total
11
Question 2 Quels sont les éléments qui permettent de savoir si l’étude a été
menée ou non en aveugle ?
Le placebo
1

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la péfloxacine
1
et l’association péfloxacine + vancomycine
1
étaient contenus dans des gélules de même aspect
2
non identifiables quant à leur contenu par le médecin
1
ou le patient.
1
La composition de chaque lot déterminé par une randomisation centralisée
faite à la pharmacie de l’hôpital n’était pas connue des investigateurs
1
et des patients.
1
L’étude a donc été réalisée en double aveugle.
2
Total
11
Question 3 Que peuvent être les conséquences des traitements associés pour
l'analyse des résultats de l'étude ?
En cas d’état fébrile pendant l’étude, une antibiothérapie systématique
intraveineuse faisant parfois appel à une quinolone était prescrite.
2
Par ailleurs des bains de bouche à la vancomycine étaient administrés à
tous les malades
2
ceci modifie la flore buccale ingérée par la suite et colonisant le tube
digestif.
2
Par ailleurs, il est possible que certains patients avaient incomplètement
recraché le bain de bouche de vancomycine et l’avaient ingéré.
2
Enfin en cas d’isolement d’une bactérie en culture puis dans les selles, une
antibiothérapie per os était administrée.
2
Toutes ces stratégies peuvent clairement modifier le résultat de la
décontamination digestive entreprise et en modifier les résultats.
2
Ce sont des biais de confusion.
2
Total
14
Question 4 Commentez le choix des critères d'évaluation de l'efficacité de la
stratégie thérapeutique étudiée.

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La multiplication des critères d’évaluation est la conséquence de la
multiplicité des objectifs affichés précédemment.
2
Par ailleurs, les critères proposés ne correspondent pas pour certains aux
objectifs de la décontamination digestive ou de prévention des infections
(étude de la colonisation buccale, détermination des germes isolés dans les
cultures de surveillance dans la gorge ou dans les urines).
2
Total
4
Question 5 La puissance a priori de l'étude est-elle suffisante ? Justifiez votre
réponse.
La puissance a priori de l’essai, déterminant a priori le nombre de sujets
nécessaires pour que l’étude soit méthodologiquement correcte
2
est suffisante.
2
En effet, le nombre de sujets nécessaire
NC
a tenu compte d’un risque α à 5%
1
d’un risque β à 20%
1
c'est-à-dire une puissance statistique de 80%
1
et d’une différence escomptée de 20% pour l’un quelconque des bras
comparés 2 à 2
1
dans un test unilatéral.
1
Les auteurs signalent néanmoins que la multiplicité des critères d’évaluation
rend difficile une évaluation statistique précise du nombre de malades à
inclure dans l’essai.
2
Le calcul du nombre de malades nécessaire est de 50 pour chacun des 3
bras soit un total de 150 patients.
2
Par ailleurs, les auteurs tiennent compte d’un taux d’inéligibilité ou
d’inévaluabilité de 4% basé sur leur expérience lors d’une précédente
étude.
2
L’inclusion de 160 patients est donc envisagée.
2
Total
17

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Question 6 Quelle est l'utilité du tableau 1 ? Commentez les résultats de ce
tableau.
Le tableau 1 précise les caractéristiques des malades des 3 bras avant
l’essai
2
et permet de s’assurer de la comparabilité des 3 groupes au début de
l’essai.
2
Cette comparabilité est a priori assurée par la randomisation
1
qui permet d’éviter un biais de sélection.
2
Cependant dans cette étude, les 3 groupes ne sont pas comparables au
départ.
1
En effet, la durée de l’aplasie est significativement plus courte dans le
groupe placebo
1
ce groupe risque donc d’être avantagé en terme de résultats et en tout cas
les résultats modifiés par une durée d’aplasie plus longue dans les 2 autres
groupes.
2
Par ailleurs, on peut s’étonner dans le tableau en haut et à droite qu’il est
fait état pour « norme » de p, d’une valeur inférieure à 0,1.
1
En effet, la significativité d’un résultat n’est prise en compte que si p est
inférieur à 0,05.
1
Total
13
Question 7 La puissance a posteriori de l'étude est-elle suffisante ? Justifiez
votre réponse.
La puissance a posteriori d’une étude dépend
NC
de la puissance a priori qui ici est bonne (voir question 4)
1
du respect du nombre de malades inclus
1
162 malades ont été randomisés
0.50
pour 160 malades prévus
0.50
avec une répartition équilibrée en nombre entre les 3 bras
0.50

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du respect du protocole et des inclusions à tort
1
seulement 11 patients soit 7% ont été rétrospectivement exclus
0.50
car ils avaient reçu dans les 48 heures précédant la randomisation d’autres
antibiotiques
0.50
de la compliance au traitement
1
dans cette étude 74%
0.50
par ailleurs, il ne semble pas qu’il y ait de données manquantes
1
ni de perdus de vue à la lecture des données des tableaux de résultats.
1
On peut donc considérer que la puissance a posteriori de l’étude est bonne.
1
Total
10
Résumé :
Objectif : Aucune étude randomisée n’a jusqu’à maintenant montré l’intérêt de la
décontamination digestive chez le patient aplasique après chimiothérapie. Le but de
ce travail est d’évaluer l’efficacité de la péfloxacine et de l’association pefloxacine et
vancomycine pour limiter la contamination intestinale et les infections chez de tels
patients.
Méthode : une étude prospective chez des patients présentant une leucémie aiguë et
bénéficiant d’une chimiothérapie, randomisée, en double aveugle a comparé
l’administration orale de péfloxacine seule (51 patients), de péfloxacine +
vancomycine (46 patients) et d’un placebo (52 patients). Les critères d’évaluation
étaient l’étude des micro-organismes acquis isolés dans la cavité buccale, le tractus
gastro-intestinal, les urines et le sang ainsi que le nombre, le site des infections
cliniques bactériologiquement documentées ou non.
Résultats : Aucune différence n’a été notée en ce qui concerne les infections à
germes à Gram positif ou les infections à germes à Gram négatif entre les 3
stratégies. Il n’y a pas de différence significative entre les 3 bras en ce qui concerne la
colonisation par les bactéries à Gram positif au niveau de tous les sites de
prélèvement. Par contre, il existe une diminution de la proportion d’entérobactéries