Lignes directrices pour la prescription de la vancomycine chez les

Lignes directrices pour la prescription de la vancomycine
chez les hémodialysés
Principes
La vancomycine a une fenêtre thérapeutique relativement large
Peu de toxicité depuis qu’elle est disponible en forme purifiée
La pharmacocinétique de la vancomycine est relativement prévisible
Cependant, depuis l’introduction des membranes de dialyse hautement
performantes, la vancomycine est maintenant dialysable dans des proportions
variables selon le type de membrane et autres facteurs (jusqu’à 25 %-50 %)
La dose doit être ajustée selon le poids réel du patient (poids sec)
Dose max. recommandée par le manufacturier = 1,5 g mais résulte
probablement en un sous-dosage des patients obèses
Arrondir la dose par multiples de 250 mg
La dose de vancomycine doit être administrée durant les deux dernières heures
de dialyse
Dosage quantitatif de la vancomycine
Les dosages de vancomycine sont normalement faits localement par le
laboratoire du CSSSNL.
Les dosages « stat » ne sont pas disponibles à moins d’entente préalable avec le
laboratoire.
Post-dose
Pas de corrélation démontrée avec l’efficacité clinique ou la toxicité donc peu
utile pour le clinicien
Pré-dose
Doit être prélevé avant la dialyse
Ne devrait pas descendre sous les 10 g / ml (probable corrélation avec
efficacité thérapeutique) et on devrait viser 15-20 µg / ml pour les infections
compliquées à SARM
Dosage aléatoire
Pour des raisons pratiques, on préconise un seul prélèvement pré-dialyse avant
la prochaine dialyse qui suivra la dose de vancomycine. Ceci permet au
pharmacien d’avoir le résultat au moment de la dialyse suivante où la dose de
vancomycine à recevoir ce jour-là pourra être ajustée.

Posologie
15 mg / kg (poids réel) en dose de charge (max. 2000 mg) puis 7,5 mg / kg
après chaque dialyse*
Les doses peuvent aussi être arrondies ainsi :
 < 70 kg : 1000 mg en dose de charge puis 500 mg après chaque
dialyse
 70-100 kg : 1250 mg en dose de charge puis 750 mg après chaque
dialyse
 100 kg : 1500 mg en dose de charge puis 1000 mg après chaque
dialyse
Ajustement de la dose selon le résultat du dosage pré-dialyse
Chez le patient ambulant, l’ajustement de la dose se fera à la 3e dialyse.
Chez le patient hospitalisé, l’ajustement de la dose peut se faire immédiatement
après l’analyse par le pharmacien.
Résultat pré-dialyse
Ajustement dose
Cp < 15 mg / L
Augmenter la dose de 25 %
Cp entre 15 et 25 mg / L
Aucun changement
Cp > 25 mg / L
Diminuer la dose de 25 %
Rôles et responsabilités
Patient en externe
Le néphrologue s’occupe de prescrire la vancomycine pour son patient.
S’il demande un dosage de vancomycine (un seul dosage. avant la prochaine
dialyse suivant l’administration de la vancomycine. est recommandé), le
pharmacien obtiendra automatiquement une copie du résultat et s’impliquera
dans le dossier du patient (interprétation de la pharmacocinétique et suggestions
au médecin traitant au besoin).
Si la durée prescrite précisée de la vancomycine est relativement longue
(≥ 7 jours) ou si le néphrologue prescrit « vancomycine IV selon pharmacien », le
pharmacien s’impliquera d’emblée dans le dossier.
Le microbiologiste-infectiologue peut être demandé en consultation au besoin.
Il devrait être apparent au dossier d’hémodialyse que le patient reçoit un
traitement à la vancomycine.

Patient hospitalisé
Le néphrologue s’occupe de prescrire la vancomycine pour son patient.
Le pharmacien offre un suivi conjoint d’emblée (dès la prescription) avec
pharmacocinétique et suggestions au médecin traitant au besoin.
Le microbiologiste-infectiologue peut être demandé en consultation au besoin.
Il faut être vigilant pour s’assurer que la prescription, faite à l’étage, se
transmette bien en hémodialyse, là où le patient reçoit habituellement sa dose
post-dialyse.
Il devrait être apparent au dossier d’hémodialyse que le patient reçoit un
traitement à la vancomycine.
Références
Réunion multi-disciplinaire microbiologie / néphrologie / pharmacie, 2003-02-07
« Principles and Practice of Infectious Diseases », 6e édition, 2005
« Vancomycin dosing and serum concentration monitoring in adults», UpToDate
2013-01-10
Rencontre multi-disciplinaire MC6, I. Létourneau, A. Lévesque, 2007-04-18
« Initial Vancomycin Dosing Protocol to Achieve Therapeutic Serum
Concentrations in Patients Undergoing Hemodialysis », CID 2012:55, 15 août
2012
Réunion comité d’utilisation optimale du CSSSNL, 1er novembre 2012
Martine Lavergne, MD
Maryse Cayouette, MD
Microbiologiste-
infectiologue
Microbiologiste-
infectiologue
Isabelle Létourneau, MD
Guylaine Ladouceur
Claude Gravel
Néphrologue
Chef du département de
pharmacie
Pharmacien responsable
de la pharmacovigilance
des antibiotiques
Révisé le 2003-02-11 MC6 | 2007-04-18 MC6 | 2013-02-05 MC6